医保政策持续发力！青岛22条医保举措赋能 “中国康湾” 建设
9月21日，市政府新闻办召开新闻发布会，介绍医保赋能产业发展，助力“中国康湾”建设的有关情况。市医保局党组成员、副局长李浩，市医保局医药服务和支付管理处处长于江，市医保中心生育和护理保险处处长田伟出席发布会并回答记者提问。
“中国康湾”是我市立足康复产业高质量发展、打造健康产业发展高地的重要战略部署。医疗保障作为康养产业链条里重要的支撑环节，一头连着民生兜底保障，一头牵引产业转型升级，兼具民生属性与产业引导双重职能。从产业支撑层面看，医保基金是区域医药健康市场规模最大的单一支付主体，能够为各类康复、养老、医药机构提供持续稳定的资金保障，是康养服务体系平稳运转的坚实基石；从产业升级层面看，医保发挥战略购买职能，以终端支付导向反向牵引前端医药研发、康复技术创新，打通科研成果临床转化通道，推动康养产业朝着高端化、智能化、医养融合化迭代升级。可以说，医保是康养产业行稳致远的“稳定器”，更是产业创新突破的“加速器”。
依托青岛作为全国长期护理保险制度首创城市和转型示范城市的优势，医保在助力“中国康湾”建设中具备一定的资源优势和制度基础。近年来，市医保局主动围绕中心服务大局，立足医保职能，从支持创新药械企业、定点医药机构、康养产业发展等维度深入研判、统筹规划，于今年年初制定出台《关于医保赋能产业发展助力“中国康湾”建设的若干措施》22条，通过促进创新药械临床应用、健全多元支付体系、培育壮大康养业态、建立高效医保经办体系，构建起供给端、服务端、产业端、保障端“四维赋能”政策体系，全方位为“中国康湾”建设注入医保动能。
医保基金作为区域医药市场最大支付方，其支付政策和目录调整直接影响着药械企业的研发方向和市场布局。市医保局充分发挥医保支付的激励与调控作用，高效链接临床需求与产业供给，打通创新药械“进目录、进医院、进商保、进临床”全路径，当好医药产业创新发展的加速器。
一是业务联动，推动创新药械“进目录”。持续夯实医保目录保障支撑作用，今年以来新增114种药品、165种医用耗材纳入医保支付范围，报销范围进一步扩大。积极推进特色医药创新发展，推荐194种医疗机构制剂纳入省医保目录，助力传统医药、院内创新制剂走向临床，提速新药研发转化工作。深耕医药企业培育，保障我市企业153种药品、103种医用耗材医保报销，支持我市外资企业创新药品纳入国家医保目录，2025年以来共结算青岛市药械企业产品医疗费用8.04亿元，支持助力企业加大创新投入，推动形成“研发—临床报销—再创新”的良性循环。依托高校专家智库的学术支撑，聚焦创新药品领域，组织市内多家定点医院启动开展药品真实世界研究。
二是标准牵引，推动创新药械“进医院”。立足畅通创新药械临床落地渠道，通过差异化支付政策，推进临床使用优质创新方案。实行国谈药DRG例外支付，对血液、肿瘤等15个DRG病组、54种国谈药品费用据实支付，2025年支出1.06亿元，保障4.35万病例。持续优化门诊统筹支付方式，医院及药店配备使用国谈药品，月度结算全部据实拨付。持续推动医疗机构落实国谈药品配备主体责任，同时发挥79家“双通道”药店补充保障功能，2023-2025年，青岛市国谈药品每年医疗费均超15亿元，较好的保障了参保患者的临床需求。
三是保保联动，推动创新药械“进商保”。市医保局以商业补充保险“琴岛e保”作为前沿、高值创新药械落地的重要支点，积极推动基本医保与商业保险互补衔接、协同发力。国家首版《商业健康保险创新药品目录》发布后，我市医保部门坚持“精准对接、量力而行”，指导承保公司结合运行实际调整产品方案，及时将国家商保创新药目录中10种高值药品纳入“琴岛e保”目录清单，特药、特材及罕见病药品种类增加至33种，涵盖CAR-T、恶性肿瘤等前沿治疗领域。严格落实“三除外”政策，使用纳入“琴岛e保”商保创新药目录的药品，不纳入基本医保自费率指标考核，不纳入集采中选可替代品种监测范围，相关病例不纳入按病种付费的费用核算范围，明确定点医疗机构使用商保创新药品的病例，可据实申报DRG特例单议，不计入医疗机构申报病例占比，消除医院疑虑，提高医院配备和使用创新药的积极性。
四是创新驱动，推动前沿技术“进临床”。立足深化医药服务价格改革总体部署，国家医保局坚持“成熟一批、发布一批”原则，分批次出台医疗服务价格项目立项指南，统一规范全国医疗服务价格项目体系。我市严格对标国家改革部署，结合青岛实际，稳妥有序推进价格项目落地对接、规范整合与动态更新工作，已累计落地实施15批、346项国家统一的医疗服务价格项目。其中，包含36项人工智能辅助诊断项目，覆盖康复量表评估、超声影像等核心场景，为前沿创新技术临床应用明确收费依据，打通技术转化“最后一公里”，助力康复产业向智能化升级。
医保基金能够为各类康养机构运营发展提供稳定、可靠的资金支持，是康养服务体系良性运转的重要保障。市医保局持续深化医保支付方式改革、资源配置规划和即时结算改革，引导康养机构规范经营管理、补齐服务短板、实现提质扩容，当好医疗康养机构高质量发展的“助推器”。
一是探索“支付方式”变革，精准体现服务价值。结合康复类疾病住院特点，筛选颅内出血性疾患、颅脑损伤等7个常见多发康复病种作为首批试点病种，在青岛大学附属医院等5家定点医院开展康复住院按床日付费试点，实行分病种分阶段差异化床日付费改革，精准覆盖参保患者90%以上康复需求。这一改革既充分体现了康复医疗服务的技术劳务价值，也更好地保障了参保患者长期住院康复医疗需求。试点以来，试点医院平均住院天数由17.23天延长至21.97天，康复患者就医体验大幅改善；比DRG付费基金支出增加284万元，体现了医保对康复医疗的倾斜支持。2026年总额预算分配中，对康复按床日付费实行单独预算管理，本年度单独列支3000万资金予以保障，助力康复医学科高质量发展。
二是深化“资金支持”改革，缓解机构周转压力。强化医药机构“现金流”保障，一方面，降低定点医疗机构预付金准入门槛，扩大预付金受益范围，向86家定点医疗机构拨付预付金12.48亿元，较2025年增加1.93亿元，增长18.29%，其中基层医疗机构40家，较2025年增加10家，有效减轻了医疗机构资金压力。另一方面，实施即时结算改革，出台总额预算管理办法，进一步优化医保基金月度结算、季度清算、年终清算流程，将月度结算提速至10个工作日以内完成。3月中旬完成定点医药机构2025年度清算并将清算资金全部拨付到位，较上年提前1个半月，总体支付率达99.9%，较上年提高5.44个百分点，让医疗机构资金回笼更快捷、运营更从容。
三是强化“政策支撑”作用，优化资源配置布局。出台我市2026-2028年定点医药机构资源配置规划，按照国家医保局定点医药机构资源配置规划试点工作要求，在2023-2025年规划基础上进一步细化完善，保持政策延续性，明确支持推进“中国康湾”建设，对“中国康湾”布局建设的高品质健康社区、医康养综合社区设立的门诊类定点医疗机构和引进的高端康复医疗机构，依申请可按规定纳入医保定点管理。支持二级以上定点医院转型医疗康养一体发展，对列入市政府重点建设项目的医疗机构、“中国康湾”布局建设的高品质健康社区等3家康养项目主动提供政策辅导，为机构高质量发展赋能助力。
我市依托长护险制度基础，通过标准引领、机制创新、人才培育，持续赋能康养产业高质量发展。
一是优化长护业态的资源配置，夯实服务阵地。创新医养结合模式，出台长护资源三年规划和首套地方标准体系，持续构建医养康护防深度融合的整合式照护服务体系。截至8月底，已培育803家定点长护服务机构，构建起覆盖城乡的长护服务网络。全市常年入住定点长护机构的重度失能失智人员0.97万人，每年全市长护险提供居家上门服务约700多万小时，护理服务触达全部区（市）镇街。2026年以来，共为6.51万名失能失智老人提供保障，基金支出6.31亿元，为家庭和社会减轻了压力、送去了保障。
二是做大长护业态的市场规模，激发产业活力。坚持公办、民营一视同仁，以稳定的资金保障和可预期的政策支持，吸引更多社会资本布局长护赛道，扶持了一批专业化、规范化护理机构，推动优质连锁机构加速整合，国中康健、太保家园等高端康养项目成功纳入长护险定点，培育77家集团化连锁化护理品牌，3家机构业务辐射全国，我市连锁护理品牌影响力持续提升。
三是加强长护业态的人才培养，积蓄发展后劲。发挥全省首批长期照护师职业技能等级认定试点城市优势，确定1家长期照护师职业技能认定机构和4家培训机构。创新开展技能培训和技能大赛，推动持证上岗，激励更多从业人员提高职业技能，让优质服务人才留得住、用得好。2025年以来，累计培训长期照护师1700余人，成功举办五期职业技能等级认定考试，来自全省的2117人参加考试。全市在岗从业人员超过1.6万人，其中长期照护师、养老护理员备案人数近8000人，有效吸纳就业、集聚人才，拉动青岛医康养产业稳步发展。
在新场景、新赛道培育上提前布局、深度挖潜，以数字化、一体化、便捷化为方向，深化“互联网+医保”应用，优化异地结算，提升医保服务水平，为“中国康湾”建设提供高效、智能的医保服务支撑。
一是构建“三位一体”智慧医保支付体系，拓宽服务场景。紧盯群众就医排队久，老年群体线上操作难等民生堵点，在全国率先打造“一码付、刷脸付、移动付”一体化智慧医保支付体系，围绕不同就医需求打造多元支付场景：参保群众仅需出示一次医保码即可完成医保报销与自费结算；在医药机构设4500台人脸识别终端，仅需刷脸就能调用参保信息即时结算，精准解决老年人数字化使用难题；上线移动支付，实现全流程就医结算掌上自助办理，与互联网医药平台深化合作，超2000家药店通过美团购药、京东、淘宝闪购等平台开通医保个人账户线上购药功能，以智能创新实现医保便民服务与康养保障的深度融合，截至8月底，已有2239家定点医药机构实现了移动支付对接，累计结算759万笔，交易总额5.89亿元。
二是推进医保数据应用，夯实协同治理效能。建立“月度常规推送、半年集中发布”数据发布新机制，多维剖析基金收支、异地结算、病种付费以及机构发展，为康养旅居项目布局选址提供鲜活数据支撑，让医保数据成为产业发展的“导航仪”。坚持开门办医保、主动亮家底、协商共治理，面向全市132家定点机构进行定向数据发布，邀请定点机构、药械企业等参与DRG分组、权重设定、政策解读、基金清算等，及时解决各类诉求。
三是畅通异地就医结算，增强来青吸引力。省内就医实现“一卡通行”，对省内参保职工，社保卡已激活启用、状态正常且医保个人账户有余额的，无需办理任何手续，即可使用医保个人账户金支付个人负担费用。定点医药机构异地联网结算全覆盖，异地联网定点医药机构达1768家，实现住院、门诊、生育等全类型联网结算，直接结算率达99.2%，为外地参保人来青旅居康养提供暖心保障。实现省内异地失能人员长护险待遇线上申请评估及异地联网结算，今年以来已有36人享受异地长护险待遇，实现从“保障跟着户籍走”向“保障跟着人流动”的转变，切实增强来青康养吸引力。
医保赋能产业发展助力“中国康湾”建设，既是医疗保障服务经济社会发展大局的核心任务，也是惠及千家万户的民生工程。立足当前医保工作基础，结合我市康养产业发展布局，医保部门将坚守制度本源，积极顺应医疗服务多元化、诊疗技术智能化、办事服务数字化的发展方向，持续优化四维赋能政策体系，努力打造服务优质、业态丰富、特色鲜明的医保服务体系，持续为“中国康湾”建设赋能蓄力，助力打造健康产业发展高地。
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Q1全国基层党建网记者：请问我市在培育长期照护师方面具体都做了哪些工作？取得了哪些成效？田伟：长期照护师是国家为应对人口老龄化、完善长护险制度而正式设立的新兴职业工种，主要为享受长护险待遇人员提供基本生活照料及与之密切相关的医疗护理、功能维护、心理照护等服务的从业人员。
2024年，国家医保局、人社部联合发布长期照护师国家职业标准，并相继出台长期照护师培养培训、职业技能等级认定等相关政策文件，确定了全国统一的职业培训大纲、培训教材及题库，为各地培育长期照护师提供了政策依据和目标方向。
自2022年开始，我市就针对服务质量参差不齐的问题，出台了护理服务人员技能培训配套文件，逐步建立起护理服务从业人员技能提升机制。2025年，我市被列为全省首批长期照护师职业技能等级认定试点城市，并确定1家长期照护师职业技能认定机构和4家培训机构，并积极推动长期照护师持证上岗。目前，我市已累计培训长期照护师1700余人，组织开展5期职业技能等级认定考试，来自全省的2117名考生参与考试，其中1942人已取得初级长期照护师证书(青岛市考生1177人，872人取得证书）。近期，我局与市人社局联合举办青岛市第二届长期护理保险照护行业职业技能大赛，通过以赛促学、以赛促训、以赛促建，引导照护行业服务从“凭经验服务”向“按标准执业”加速转变。对于成绩合格的获奖选手，将为其颁发三级健康照护师职业技能等级证书，进一步推动我市照护服务队伍职业化发展。
通过长护险制度的发展，不仅有效缓解了失能老人的社会化照护需求，更带动了城乡闲置劳动力就业，为农村地区提供了新的经济增长点。目前，我市长护险备案照护人员约1.6万人，持长期照护师、养老护理员职业技能等级证书的人员约占50%，已逐渐成为长护险护理服务队伍的主力军。下一步，我局将会同人力资源社会保障部门，加快推进长期照护师培养培训工作，探索与职业技能等级相衔接的差异化支付机制，提升职业荣誉感、认同感，激励更多从业人员提高职业技能，让专业人才能够留得住、用得好。
Q2界面新闻记者：医保部门与互联网医药平台的合作，已有超过2000家药店开通医保个人账户线上购药功能，促进医保便民服务与康养保障的深度融合，能详细介绍一下青岛市医保个人账户线上购药工作目前的进展、运行情况及下一步计划吗？李浩：为进一步满足人民群众用药需求，方便职工参保人使用医保个人账户资金在线上购买药品，我市积极争取医保线上购药试点工作。目前京东、美团、淘宝闪购三家主流平台均已开通医保个人账户线上购药服务，全市已有2047家定点药店完成平台入驻。参保群众可直接使用医保个人账户线上结算购药，享受药品配送到家服务，切实优化市民就医购药体验。
从各平台运行情况来看，美团平台发展最为成熟，现有2020家医保定点药店入驻，占全市定点药店总数40%以上，其中连锁药店1895家，涉及45家药品零售连锁企业，单体药店125家，实现全域核心区域服务全面覆盖。截至8月底，2026年累计处理交易326万笔，总金额达1.45亿元，交易笔数与交易金额均实现大幅提升。京东平台现有200家医保定点药店入驻，占全市定点药店总数4.6%，包含连锁药店197家、单体药店3家，共涉及12家药品零售连锁企业，2026年累计处理交易5.77万笔，总金额296万元。淘宝闪购平台入驻定点药店201家，全部为连锁药店，涉及6家药品零售连锁企业，2026年累计处理交易4.98万笔，总金额145万元。
经过阶段性试点推进，我市医保个人账户线上购药工作取得突出成效，入驻药店数量、连锁整合规模、服务覆盖范围三项指标位居全省首位，单个城市接入药店数量在全国同类城市当中也位居前列，探索形成一套可复制、可推广的创新模式与实践样板，为省内其他城市开展线上医保购药提供参考借鉴。
下一步，我市将对照实施方案要求，持续推动定点药店有序接入线上医保购药服务体系，不断扩大京东健康、淘宝闪购平台试点药店覆盖面，同时围绕技术稳定性、基金安全性、服务规范性开展全流程评估，实时跟踪试点运行情况，切实保障线上医保购药业务平稳、安全、规范运行，满足参保群众足不出户刷医保购药的便民需求。
Q3半岛都市报记者：刚才介绍到，对“中国康湾”布局建设的高品质健康社区、医康养综合社区设立的门诊类医疗机构，在医保定点管理方面有相应的政策支持。目前，我市门诊定点医疗机构现状如何？相关支持政策是怎么推进的？于江：我市定点医疗机构按照承担的医保业务类别，分为住院定点医疗机构、门诊定点医疗机构、个账定点医疗机构三大类。门诊定点医疗机构是我市定点医疗机构中的一个重要组成部分，其质量水平和数量配置不仅显示我市定点医疗机构协议管理的整体水平，也影响着参保人享受医保待遇的实际效果。截至今年8月底，全市共有门诊定点医疗机构1477家，其中康养类医疗机构122家。
在门诊定点医疗机构资源配置方面，我市按照构建15分钟基本医疗卫生服务圈要求，实行总量控制、动态调整，通过评估择优定点。拟新增定点周边步行15分钟范围内有同类型定点医药机构的，原则上不再新增。为助力“中国康湾”建设，赋能康养产业发展，我市在2026-2028年医疗保障定点医药机构资源配置规划中明确提出，“中国康湾”布局建设的高品质健康社区、医康养综合社区设立的门诊类医疗机构，可以依申请按规定纳入医保定点管理。
上述医疗机构符合以下条件的可自愿向所在管理区医保经办机构提出申请：
1.正式运营3个月以上；
2.按规定配备医护人员，设有医保管理部门或专、兼职医保管理人员，制度完善，信息化建设达标；
3.符合法律法规要求。
申请的具体流程为：
1.符合申请条件的医疗机构，在年度计划受理期内通过山东省定点医药机构动态管理系统提报定点申请相关材料；
2.医保部门组建评估小组，以书面、现场等形式开展评估；
3.评估合格后经公示无异议的，纳入医保定点管理。
对于有申报医保定点需求的上述机构，医保部门将一对一提供相关政策辅导。
考虑到养老机构内设医疗机构服务范围和服务对象的特殊性，为支持我市康养事业发展，特别明确了符合条件的养老机构内设医疗机构，可依申请按规定纳入门诊定点医疗机构。同时，为解决入住养老机构失能老人照护服务问题，已确定为门诊定点的医疗机构，可以按规定申请承担长期护理保险业务。内容来源：青岛发布公开报道，如侵权请联系删除。
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