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腹直肌分离是指两条腹直肌从腹白线的位置从中线分开。通常这种损伤发生在怀孕末期以及产后的前几个周。理论上，腹直肌分离得不到很好处理，将会导致长期的并发症，如异常姿势、盆腔痛以及严重影响外观形象，但目前缺乏高质量的文献证据支持上述理论。

另外，到目前为止，对于产后女性腹直肌距离的正常宽度以及腹直肌分离发生风险因素的文献报道较少。为了调查腹直肌分离在怀孕 35 周以及产后三个时间点的发病情况，损伤可能的风险因素，以及腹直肌分离与盆腔痛的关系，来自葡萄牙里斯本大学的 Faculdade 博士以及其同事进行了相关研究并发表于 Manual Therapy2015 年 2 月的期刊上。

本研究使用超声成像技术对 84 名健康初产妇进行腹直肌分离距离测定，测定部位取脐窝中点以下 2 公分。腹直肌分离距离测量的时间点为怀孕第 35 周、产后 6-8 周、12-14 周以及 24-26 周。腹直肌分离的诊断标准为脐窝中点下 2 公分处腹直肌间距大于 16mm。使用独立样本 T 检验以及二元 Logistic 回归评估腹直肌分离的风险因素以及盆腔痛与腹直肌分离间的联系。

本研究发现 100% 的女性在怀孕第 35 周时都存在腹直肌分离，但到产后 6 个月，其发病率降至 39%。产后 6 个月时，有腹直肌分离的女性与无腹直肌分离的女性间在孕期体重指数、体重增重情况、宝宝出生体重、腹围间没有统计学差异。产后 6 个月，有或无腹直肌分离与盆腔痛的发生率也无明显相关性。

因此，本研究认为腹直肌分离在产后 6 个月时仍有较高的发病率，但是其与盆腔痛间没有必然联系。

偏瘫是脑卒中患者最常见的运动功能障碍，在脑卒中后 6 个月的患者群体中，30% 至 66% 的患者的上肢运动功能略有恢复，仅有 20% 的患者能完全恢复。

既往研究发现，神经可塑性在脑卒中后患者运动功能恢复中起主要作用。而无创性的经颅直流电刺激和重复性经颅磁刺激有助于神经可塑性的出现，但是其无法直接刺激运动皮层，与之相对，有创性的治疗方案如硬膜外电刺激等能直接作用于运动皮层，但是对其安全性和有效性目前还知之甚少。

来自于美国芝加哥康复中心的 Harvey 博士等，为了评估在中度至中重度偏瘫的缺血性脑卒中患者中，应用硬膜外电刺激运动皮层这一治疗方法的安全性和有效性，以及探讨此种疗法对上肢运动功能的改善情况，设计了相关研究，并将研究结果发表在 Neurorehabil Neural Repair 2015 年 3 月的在线期刊上。

本研究为前瞻性、单盲多中心研究，研究所纳入的受试者为脑卒中后病程 4 个月及以上的患者，研究者将其按照 2:1 的比例随机分为两组，其中实验组 104 例，对照组 60 例。硬膜外电刺激的部位为主要运动皮层。两组受试者都接受了为期 6 周的康复治疗，实验组的受试者（94 例）在康复治疗的过程中同时也接受了硬膜外电刺激治疗。

研究的主要有效性终点事件为康复治疗 4 周后的上肢 Fugl-Meyer 量表（UEFM）改善 4.5 分和上臂运动功能测试（AMAT）改善 0.21 分，随访评估的时间为康复后第 1、4、12 和 24 周。安全性评价的方式为监测在入组时和康复之后有无发生不良反应事件。

意向治疗分析法提示在康复后第 4 周时，实验组和对照组之间不存在显著差异，达到主要终点事件的患者比例在实验组和对照组分别为 32% 和 29%。对次要结果的分析显示，在 UEFM 或 AMAT 平均评分上两组也不存在显著差异。

然而，事后分析提示在康复后第 24 周时的评估结果提示继续保持或达到主要终点事件的患者的比例在实验组中更高，为 39%，在对照组中则为 15%。

研究中观察到的常见不良反应事件包括与电极植入过程相关的头痛（19%）、疼痛（13%）、水肿（7%）和感染（7%）。总的来看，在实验组中有 11 项严重不良反应事件的发生（发生在 9 例患者中），其中 7 项与电极植入相关，两项与麻醉相关。

本研究结果指出，在处于慢性期的脑卒中患者中，硬膜外电刺激治疗的疗效可以维持较长时间。事后分析提示治疗的效果在治疗后第 24 周时开始显现。这些结果能对未来针对脑卒中慢性期患者的康复实验设计提供信息。

肩袖撕裂是造成肩痛和肩关节功能障碍的常见原因。肩袖修复的目的在于缓解疼痛、减少功能障碍和促进肌腱至骨骼的愈合。手术技巧的重要性不言而喻，但是术后的康复治疗也是预后良好不可或缺的因素。

然而，关于肩关节制动的最佳时间目前还存在争议。提倡术后早期活动的认为这种方案有助于减少术后肩关节僵硬的发生率；但也有观点认为长期制动不会增加肩关节僵硬的发生率。

并且，动物实验已经证实延迟运动可以降低修复部位的张力、降低再次撕裂发生的风险，以及改善肩袖修复部位的结构、组成和生物力学特性。

来自于伦敦 Western 大学的 Athwal 等撰写了荟萃分析，对术后制动的最佳时间进行了评估，并发表于 J Shoulder Elbow Surg 2014 年 11 月的在线期刊上。本荟萃分析的目的在于比较在接受关节镜修复术的肩袖损伤患者中，延迟运动训练和早期运动训练对上述患者的预后的影响。研究者所作出的假设是这两种不同形式的康复治疗不会对患者的预后造成影响。

研究者从 Medline、Embase、Cochrane 对照研究注册中心和物理治疗证据数据库检索文献。会议文献则选自于美国骨科学院（AAOS）、美国肩肘外科（ASES）和北美关节镜学会（AANA）。本荟萃分析所纳入的是随机对照研究或半随机对照研究，这些研究都比较了早期肩关节松动训练和晚期肩关节松动训练对预后的影响。

受试者的年龄在 18 岁及以上，在肩袖中至少存在一根肌腱的全厚撕裂，并都接受了关节镜下的修复术。晚期运动组中受试者至少接受 4 周的肩关节制动，在此期间可以进行肩关节摆动训练。而早期运动组的受试者在肩袖修补术后 2 周内就开始进行肩关节被动活动训练。

本荟萃分析的主要终点事件为 ASES 量表评估所得的功能性评分，次要的终点事件为其他功能性评分，包括 Constant-Murley 量表（CMS）、简单的肩关节评估（SST）、西安大略肩袖指数（WORC）和手臂、肩和手残疾评定（DASH）。

其他的预后评估包括复发性全厚撕裂的肌腱所占的比例，此项评估在术后 6 个月之后应用影像检查进行评估。同时研究者也对肩关节活动范围（主动外展和外旋）及并发症进行了评估。

本研究中共确定了 4 个随机对照研究，其中 3 个的结果为 I 级证据，1 个的结果为 II 级证据。（表 1）

表 1 四个研究的特点

不同干预手段的有效性

1. ASES 评分

有四个研究都应用了 ASES 评分，共纳入了 345 例患者。丛集性分析提示延迟运动康复和早期运动康复之间对预后的影响不存在显著差异。既往的研究也提示 ASES 有意义的最小临床差异为 6.4 分。而本荟萃分析的结果也提示这两种不同的康复方案对 ASES 结果也不存在显著影响。

2. 其他功能性评估结果

有两个研究将 CMS 作为预后评估方法。丛集性分析提示延迟运动康复和早期运动康复之间对预后的影响不存在显著差异。有三个研究将 SST 作为预后评估的工具。荟萃分析提示两种不同的康复方案对 SST 不会产生显著影响。仅有一个研究将 WORC 指数作为评估工具。在最后的随访结果提示这两种康复方案对 WORC 指数也不存在显著影响。

3. 肌腱的完整性

有四个研究（纳入了 348 例患者）报道了肩袖损伤患者再次撕裂的比例，其中 2 个研究将超声作为评估方式，1 个研究将计算机体层扫描造影和核磁共振作为评估方式，另一个研究将核磁共振作为评估方式。四个研究中的三个将全厚撕裂作为复发性撕裂，另一个研究根据 PAtte 分级对术后肌腱状态进行评估。

这些研究中对肌腱的描述包括完整、完整 - 肌腱病变、部分撕裂或全厚撕裂伴回缩（根据回缩的程度再继续分级）。丛集性分析提示早期运动康复方案和延迟运动康复方案对术后再次撕裂的发生无显著影响。即使将部分撕裂也纳入统计，结果也没有发生变化。

4. 关节活动范围

四个研究（共纳入了 345 例患者）报道了不同治疗方案对前屈的影响。丛集性分析提示早期运动训练方案能显著增加对关节活动改善有益，但是其临床意义不明。这四个研究同样报道了外旋的结果，同样不同训练方案不存在显著差异。

5. 不良反应事件

在所有纳入的研究中，所报道的并发症仅有肩袖撕裂复发。Cuff 等发现有患者在早期运动训练组的患者中有 2 人不满意无法完成活动幅度超过头的运动，这两例患者都再次接受了肩袖损伤的修补术。其他的 6 例肩袖撕裂复发的患者未对其预后表示不满。

在 Keener 等进行的研究中，有两名患者因疼痛和肩袖再次撕裂所造成的疼痛和功能障碍而再次接受了手术（早期康复组和延迟康复组各一例）。这两例患者之后接受了背阔肌肌腱移植术和全肩关节置换术。此外，Keener 等也报道了 2 例排除的病例，其中一例来自延迟运动组（原因不明死亡患者），另一例来自早期运动组（深部感染）。

既往大量的研究所关注的是针对有症状的肩袖损伤的手术技术，而很少有研究关注肩袖修补术后患者的康复治疗方案。传统的治疗方案为早期被动活动以减少肩关节僵硬的发生风险。而最近延迟运动训练这一康复方案的应用也越来越广。这种转变是考虑到修复术后肩关节早期运动可能会影响损伤肌腱的修复。

本文证实了两种不同的康复方案在患者的功能预后评分、肩袖撕裂复发的相对风险和肩关节外旋活动度上不存在显著差异。早期运动训练的确能更好的改善肩关节前屈活动度，但此项改变不具有显著的临床意义。目前，在中小型的冈上肌撕裂患者中，骨科医生和物理治疗师可以根据患者的具体情况选择早期运动训练或延迟运动训练。

此外，根据目前的结果，本文的作者不建议在未来的研究中继续关注中小型肩袖撕裂患者后被动关节活动训练，而是推荐在未来进行高质量的多中心随机对照研究，针对高危人群（老年患者或大型肩袖撕裂患者）设计标准化的术后康复训练方案。

经颅直流电刺激是一种无创性刺激脑组织的治疗方法，既往研究表明：该疗法可有效改善成年脑卒中患者的预后。但在先天性偏瘫患儿中，经颅直流电刺激的治疗效果究竟如何，尚无相关研究。因此，美国明尼苏达大学的 Gillick 博士等人设计相关研究，并于 2015 年 3 月将研究结果发表在 Phys Ther 上。 本研究为双盲、随机安慰剂对照研究。研究在大学附属的儿科研究实验室中进行。研究者共纳入了 13 名年龄在 7 至 18 岁之间的先天性偏瘫患儿。本研究的主要终点事件为：评估先天性偏瘫患儿经颅直流电刺激疗法的安全性和可行性（评估不良反应事件和临床症状），次要终点事件为：评估患儿的手的稳定性和认知功能。 研究者将受试患儿随机分为两组（干预组和对照组），并在治疗前后，以及治疗后 1 周的随访时对受试者进行安全性和功能性评估。干预组的主要治疗方案为应用 0.7mA 的经颅直流电刺激对双侧主要运动皮层进行为时 10 分钟的刺激。如果患儿个体的运动诱发电位降低未超过 25%，或干预组的运动诱发电位降低未超过 2 个标准差，并且也没有受试者报道出现不良反应事件，那么这项治疗方案是安全的。 在本研究中，研究者没有观察到包括癫痫在内的不良反应事件。有两例患儿由于缺乏运动诱发电位和存在不适的感觉而未能完成整个研究。在完成研究的 11 例患儿中，将对照组（6 例）和干预组（5 例）进行比较，运动诱发电位和行为学结果的组间差异不超过两个标准差。本研究的不足在于样本量较小，有效样本量仅 11 例。 本研究的结果指出，在大部分偏瘫患儿中，经颅直流电刺激治疗是一项安全可行的疗法，大部分患儿都能很好的耐受这项治疗。未来的研究需要将经颅直流电刺激和康复治疗相结合，来观察两者在手功能改善上的协同效应。

失语是指患者失去了使用及 / 或理解语言的能力，为继发于卒中或其他脑损伤的一种获得性神经功能障碍。美国约有一百万失语患者，其中大约 2/3 将面临终身交流障碍。为此，来自美国华盛顿乔治敦大学神经科言语治疗师 Fama 教授对目前失语的诊治方法及探索前沿进行了综述，结果发表在 Seminars in Neurology 杂志。  

失语概论

语言是人类社会交流的重要工具，其由特定的大脑网络结构支持形成。这些区域任何形式的损伤或疾病均会导致失语，主要是左侧大脑半球受损。许多神经病学家认为大脑语言网络是由 Broca 区、Wernicke 区及连接二者的弓形纤维束所组成。然而，过去几十年的研究显示语言功能除涉及皮质下灰质结构外，还包括左颞叶、顶叶及额叶的更多广泛区域。

失语最常见的病因是累及左侧大脑半球外侧面的卒中（如左侧大脑中动脉部位梗塞）。左侧大脑半球卒中患者约 2/3 将发生失语，他们可出现任一语言组分的功能障碍，如找词困难、构建语法困难、理解语言或语句障碍、阅读障碍及书写障碍等。

失语患者不仅其症状与体征具有变异，恢复过程也具有相当大地变异性。与其他卒中相关的功能缺损相同的是，语言恢复在早期最快，随着时间推移逐渐变缓。虽然目前的主流理论认为所有的功能康复均发生在损伤后 12 个月内，然而，仍有许多研究证明，即使在 12 月之后也可能获得额外的功能改善。

通常失语一开始的严重程度可预测预后，而且其他因素，如年龄、性别、发病前语言功能区的偏侧部位及深部白质束的受累程度，也可一定程度地预测功能恢复情况，但早期预测恢复能力仍受限。

病例学习

患者女性，52 岁，右利手，大学文化，在工作中突发右侧肢体无力及言语困难。起病时其 NIHSS 评分为 19 分，给予静脉注射 rtPA 治疗，MRA 显示左侧大脑中动脉上干闭塞，MRI 示累及额叶后侧面皮层及其下白质区的急性梗塞灶。次日，患者 NIHSS 评分仍为 19 分，伴严重的失语症，说话很少且理解能力严重受损。

9 天后，综合评估显示患者有右侧偏瘫、吞咽困难、构音障碍及严重的迟滞性失语，表现为单字发音，常伴音韵错误、理解话语困难，尤其是理解语句，同时还有言语不流利、失读、失写等症状。该患者的总体失语系数为 23.2（西方失语成套测验修订版，the Western Aphasia Battery-Revised），符合严重失语症的诊断。

患者在康复医院接受了 2 周的日常功能、肢体语言治疗（SLT, speech-language therapy），然后回家于诊所继续 SLT 治疗。SLT 治疗关注于提高患者的交流技能，治疗师通过提高患者语言输出与使用其他可代替的方式，如手势或绘图板等，改善患者沟通能力。

卒中后 1 年，患者开始参加社区失语中心的 SLT 课程。其语言理解力得到极大改善，但表达能力仍仅限于单字或短句（2-3 字），且常出错。此时患者的 WAB-R 失语系数增加到 50.7，符合中度迟滞性失语的诊断。患者无法重新工作，大部分时间都待在家里。对她来说，交流十分费力，她担心受到歧视，故而放弃了社区活动与社会交流。 

失语的诊断

失语的早期诊断尤其重要，除了卒中早期诊断的常规检查如脑部影像学外，还需要进行一些其他的特殊检测，如：

1. 向患者及家属了解发病前言语功能水平；

2. 为探索患者言语功能的强项与弱项，进行语言评估：

（1）语言表达：物体命名、流利性与自发语言内容（图片描述、讲故事）；

（2）语言接受：单词及语句的理解，包括问话与命令；

（3）重复工作：利用语句与无意义单字或词语来检查音韵与语言记忆；

（4）读与写；

3. 评估运动性语言能力（如失用或构音障碍的证据）；

4. 其他认知功能的评估（如记忆、注意力、执行功能等）；

5. 筛查抑郁。

言语治疗师（SLP）更愿意利用正式的成套评估方法，如西方失语症成套测验修订版或波士顿失语症诊断检测方法（Boston Diagnostic Aphasia Examination），而不是上述非正式检测方式。

特定的语言损害及其严重程度在患者中可有很大差异。失语的异质性不仅源于病因的不同（如病变部位与大小），还与患者个体差异有关（如发病年龄、性别）。为了更容易地理解与交流各种类型的功能缺损，失语症曾被分为数种不同亚型 / 综合征，包括 Broca 失语、Wernicke 失语、整体失语及传导性失语等。

虽然这些传统的综合征在构建诊断流程中更有益，但他们在治疗的实际应用中十分有限。相反，关注于个体的相对长处和弱点将更有帮助，例如，一位患者可能在理解或构成复杂语句上有困难，但可能相对保留了单字理解、命名与重复的能力。相对于基于系统的失语诊断与治疗流程，失语诊断的个体化也更利于进行个体化综合治疗。 

失语的治疗

应用最广泛的失语康复方法为与言语治疗师一起开展行为学上的言语治疗。言语治疗（SLT）中最常见的为患者与 SLP 的一对一治疗，但也可进行群体治疗，以及联合患者家属参与的功能性治疗。除了直接强化训练薄弱区域（如提高口语输出），SLP 还将致力于在适当的时候利用尚保留的言语能力，提供补偿策略或 AAC（指书面交流板或电子设备的其他可选方式）。

目前更新的治疗策略更关注于生活参与度，治疗目标指向患者的个体目标。另外，除了提高功能预后外，还需要注意其他并存情况（如抑郁、偏瘫、意向性共济失调），这些情况与失语相互影响。

1. 急性恢复（3 周内）

急性恢复指功能的自发性恢复，可能源于受损大脑的生理学重塑。目前尚无有力证据支持 SLT 可在卒中发生后 3 周内产生自发性恢复作用，相反，一些动物研究结果显示在超早期密集地干预措施可能会产生反向效果。另有一些证据显示卒中后完全不进行受损功能训练也可能会延迟功能恢复。因此，在目前缺乏确切证据的情况下，适当的早期干预措施是允许的。

2. 亚急性恢复（3 周 -12 月）

自发性恢复常常在亚急性期内持续存在，可能源于大脑的功能重组。最近的两项 Cochrane 综述明确了 SLT 为治疗失语症的有效方式。

2012 年的综述中提到语言的最终目的为传递信息，因此纳入的 39 项研究所采用的主要预后衡量方法为功能性交流，其定义为“日常交往中通过说、写或非语言方式成功交流讯息的能力”。该研究主要结论为：与未接受 SLT 治疗或仅接受社会刺激治疗组相比，SLT 治疗可显著提高功能性交流、语言表达及语言接受能力。

3. 慢性恢复（>12 月）

传统观点认为在慢性期言语功能的恢复已基本停止。然而，最近包括系统性综述与病案报道在内的研究提示，失语患者的整个生命期均有机会改善语言功能。与急性恢复期不同的是，慢性期提倡密集地 SLT 治疗。2003 年与 2012 年的系统性综述均为慢性期密集 SLT 治疗提供了阳性证据，且同时强调了治疗密集度的重要性。 

失语治疗的探索前沿

对于语言及失语症的神经科学研究在近几十年得到飞速发展，这极大地归因于神经影像与脑部刺激术（或称为神经调控）的进展。关于失语时大脑网络的破坏及随后恢复过程中这些网络重组的深入研究，激发了研究者对失语症生物学干预的极大兴趣，这些干预措施包括药物与脑部刺激。

药物用于治疗失语的基本理论为卒中破坏了神经递质传递通路，因此，增加尚未完全破坏的通路中神经递质的浓度可能可减轻相关的功能缺损。一些药物已经在某些病例、开放对照试验或小范围的随机对照试验中得到研究，他们或是单独应用，或是与 SLT 联合应用。

结果提示某些药物，如吡乙酰胺、胆碱酯酶抑制剂、美金刚等可能有望用于失语治疗。但是目前需要更大样本、更完善的试验来明确是否这些药物能使失语人群获益，哪些失语人群更适合接受药物治疗，以及何时为最佳治疗时机等。

失语症另一类新的实验性治疗旨在局部向更获益的方向调节神经元活动，这些方法或能直接改善语言功能或是增加神经元可塑性。最常见的方式为非侵入性轻度直流电刺激（tDCS）或重复磁脉冲（TMS）。尽管这两种技术在作用机理及特性上均不同，但均能诱导局部神经元群兴奋或抑制（一次疗程后可维持数分钟至数小时），也能增加运动或语言训练过程中的学习能力。

关于神经调节的早期研究结果让失语人群十分兴奋，然而，这些研究规模尚不足以得到可靠结论。另外，由于患者不论是解剖结构或是行为学上的个体差异都十分明显，神经生理重塑很可能在不同个体间差异很大。了解这种个体差异对开发最有效的神经调节治疗方法十分关键。因此，神经调节真正造福失语患者还有很长的路要走。

总结

失语在卒中或其他脑损伤后很常见，失语患者使用及 / 或理解语言上有显著困难，这种障碍很可能伴随他们的一生，还会导致功能性交流永久性受损，严重影响患者生活质量。失语患者可利用一些机会改善其语言功能，包括自发性恢复及言语干预训练。

言语治疗师指导下的言语治疗的积极疗效目前得到证实，但其最佳治疗时机及治疗密集度等尚不明确。该领域的最新研究包括药物干预及脑部刺激技术，它们将有望帮助我们更有效地治疗失语患者。

在世界范围内，脑卒中是造成功能缺陷和功能依赖的重要因素。为了确定在慢性偏瘫患者中，即刻的视觉反馈和听觉反馈，联合部分减重平板（PBWS）训练对步态的影响，来自于巴西北里奥格兰德州联邦大学物理治疗系的 Brasileiro 等设计了相关研究，并将研究发表在 Eur J Phys Rehabil Med 2015 年 1 月的在线期刊上。

本研究为随机对照研究。受试者为在康复医院接受康复治疗的门诊患者。研究者共纳入了 30 例处于慢性期的脑卒中偏瘫患者，这些患者在某些帮助下都能自行步行。

研究者将受试者随机分为对照组和试验组，对照组仅接受部分减重的平板支撑训练，试验组的受试者又进一步分为 I 组和 II 组。I 组的受试者从显示器上接受视觉反馈信息，表现形式为受试者迈步时屏幕上也会出现相应的显示；II 组的受试者所接受的是与屏幕显示相关的听觉反馈，在受试者习惯的节律的 115% 采用节拍器进行提示。

受试者每日接受为时 20 分钟的训练，在训练前后都接受评估。研究者应用 Qualisys 运动分析系统获取受试者的时空和角度相关的步态变量。

本研究中，所有组的受试者的步速和步幅都得到了增长，同时他们的髋关节和踝关节活动度也得到了改善。其他的时空和角度变量在训练前后没有出现显著改变。

本研究结果指出，在处于慢性期的脑卒中偏瘫患者中，短期接受基于视听觉反馈对部分减重运动平板训练不存在影响。因此，需要进行额外的研究来确定长期进行视听觉反馈是否会对部分减重平板训练带来额外的效果。

研究结果提示在接受部分减重训练平板训练的慢性期偏瘫患者中，视觉和听觉反馈并不会带来即刻效应。因此，如果想通过生物反馈训练方式带来额外的疗效，可能需要长期的训练，从而可以确定与其他改善偏瘫患者步态训练的方式相比，生物反馈训练的效果是否更佳。

在脑卒中患者中，运动障碍是较常见的功能障碍，其表现形式多样，但是肌力的减弱或许是最明显的表现。肌力与步行能力密切相关，而步行能力又影响到患者的社会参与度。因此，康复的目标之一就是通过治疗增加肌肉力量，从而改善步行能力，以及促进患者的社会参与。

既往研究已经证实机器人及机器人相关技术能够改善康复治疗的执行方式，具有一定的疗效，但是机器人及其相关技术是如何改善患者的功能恢复的，目前还不甚明了。在脑卒中患者中，已经证实电机驱动的步态矫正器 Lokomat 能用于步行康复训练。

为了确定在脑卒中后步态异常的患者中，Lokomat 在步态训练中的有效性，以及确定存在于步态恢复过程中的潜在的神经生理机制，来自于意大利比萨大学医院的 Chisari 等设计了相关研究，并将研究结果发表在 Eur J Phys Rehabil Med 2015 年 2 月的在线期刊上。

本研究为队列研究，研究在大学附属医院的神经康复中心内进行。研究者共纳入了 15 例脑卒中后偏瘫患者。

在本研究中，受试者接受为期六周的 Lokomat 训练。研究中用于评估结局的量表包括 Fugl-Meyer 运动功能量表（FMMS）、Berg 平衡量表（BBS）、10 米步行测试（10mWT）、计时站起步行测试（TUG）和 6 分钟步行测试（6MWT）。在膝关节等长收缩时，股内侧肌的力量和运动单位发放频率经由等长测力计和表面肌电图记录和分析。

研究者观察到，经过训练之后，患者步行时间和步行距离得到了增加。FMMS、BBS、TUG 和 6MWT 则得到了显著改善。股内侧肌肌力没有出现显著增加，但是股内侧肌的发放频率得到了显著增加。

本研究结果提示经过训练后步行能力得到了改善，同时确定了股内侧肌发放频率的增加而肌力并未相应的增加，这提示运动控制的改善或得益于运动神经元发放频率的增加。

本研究的临床价值在于将目前广泛应用的机器人康复训练用于脑卒中后偏瘫患者的步态训练，研究结果试图揭示机器人训练造成影响的潜在机制，从而为脑卒中后患者康复计划的制定提供相关证据。

坐骨神经损伤修复是一个复杂的病理、生理过程，由于神经再生速度慢、周围组织水肿粘连、肌肉萎缩等原因限制，目前临床疗效仍不满意。现本文对近年来坐骨神经损伤的临床及实验研究做如下综述。

一、非手术治疗

1.1 药物治疗  

糖皮质激素是目前临床常用的治疗周围神经损伤早期应用的药物，可以减轻局部炎症，改善损伤神经周围微环境，减少组织水肿粘连等，局部应用可达到更好的疗效。神经营养因子可促进神经损伤后远端神经再生，步行试验发现其可促进神经功能恢复，体外实验发现其可促进轴突生长。

李强等发现神经生长因子 (nerve growth factor，NGF) 在周围神经再生过程中可促进血管生成，认为这可能是通过刺激成纤维母细胞分泌多种血管生成因子所致。目前对于神经营养因子联合促进周围神经再生的研究多还处于实验室阶段，但是已经显示出了良好的应用前景。

M akoukji 等发现锂剂作为一种糖原合成酶激酶 3β(GSK3β) 抑制剂可以影响 wnt /β-cate-mn 信号通路，进而刺激外周髓鞘基因的启动子活性、转录物和蛋白合成，促进坐骨神经损伤恢复。近年来，许多研究证实他克莫司亦可促进神经损伤修复，为损伤部位提供良好的微环境。

Que 等通过研究大鼠坐骨神经损伤后他克莫司的修复作用，发现可抑制成纤维细胞增殖，进而抑制疤痕组织形成。他们认为他克莫司以剂量依赖的方式同时激活 c-Jun 氨基末端激酶 (Rat c-Jun N-terminal kinases，JNK) 和细胞外调节蛋白激酶 (ext racellularregulatedprot Einkinases，ERK)，胱天蛋白酶 -3 (caspase-3) 裂解，导致成纤维细胞的细胞凋亡，进而抑制损伤后坐骨神经疤痕形成。

申屠刚等发现他克莫司可促进有髓纤维及无髓纤维的再生，提高形态学恢复。他克莫司作为一种强效免疫抑制剂为临床治疗坐骨神经损伤提供了新的进展，在应用时应注意其副作用，另外考虑到其对于神经损伤修复具有剂量依赖性，如何更安全地使用他克莫司，仍需进一步研究。

1.2 物理治疗  

电刺激疗法目前已广泛应用于各种周围神经损伤，通过束激施旺细胞，导致促进轴突生长的神经因子增加，提高神经修复的速度和效果。张玮等发现其可促进胰岛素样生长因子 1 的表达，进而减轻 1 型肌纤维的萎缩。刘圣凤等发现低频电刺激可改善功能恢复。

张素娟等发现微波治疗坐骨神经损伤处可以使脊髓内生长相关蛋白（growthassociated protein43，GAP-43) 表达增加，影响 G 蛋白活性及钙调素释放，进而促进突触再生及神经修复。

Huang 等发现电刺激疗法对迟发型的坐骨损伤亦有良好疗效，实验中电刺激组的再生轴突数目及直径、髓鞘厚度、感觉神经元等均明显增加，肌肉动作电位（腓肠肌）和神经传导速度的振幅也得到加强，且肌肉萎缩明显改善，神经营养因子表达增加，证明电刺激对迟发型外周神经损伤有良好效果。

光生物调节作用已得到普遍共识，适当的光治疗可促进周围神经再生、肌肉的神经再支配及功能恢复。Peterson 等研究发现红外线可刺激神经恢复，但其敏感性较低，平均每条神经仅存在 2～3 个敏感区域，反复使用短时间高能量的脉冲红外线可增强红外线作用。

现已证实超声波的促进神经修复作用与其刺激多种神经营养因子表达有关，Chen 等认为超声波可刺激受损组织与施旺细胞产生 NGF，进而提高施旺细胞合成、分泌 NGF 功能并促进 NGF 进入轴浆以促进神经修复。

Jahromy 等亦发现超声波可刺激睫状神经营养因子 (ciliaryneurotrophicfactor，CNTF) 的表达，这可能与超声波的空化效应有关，通过直接影响细胞膜及酶反应活性，改变细胞内信号传导。适度的运动训练可改善组织供血，防止粘连，已成为一种广泛使用的治疗手段。

Bonetti 等发现平衡和协调训练可提高坐骨神经再生，恢复并防止比目鱼肌萎缩，改善肢体性能。Albert 等研究证实适度适量的运动训练可改善临床症状。单一物理因子治疗往往临床疗效欠佳，目前临床多采用多种物理因子结合方法治疗坐骨神经损伤。

二、手术治疗

2.1 神经移植

长间隙的坐骨神经损伤，一般需要通过手术介入治疗为轴突细胞的再生提供基础。其中，白体神经移植是治疗周围神经缺损的“金标准”，但白体神经来源有限，属于创伤性治疗，可能造成供体神经相应区域的功能障碍。

对此，陈冠军等采用优化去细胞法处理异体神经后，进行手术修复坐骨神经缺损，术后观测坐骨神经功能指数、神经传导速度，免疫组化染色 CD8-_-T 细胞、巨噬细胞及 S-100，分析发现此方法处理后，可达到免疫耐受，实验组较对照组恢复情况良好。

2.2 干细胞治疗  

干细胞作为一种多潜能原始细胞，可分化成特定组织的各种细胞类型，在多种实验性神经损伤中产生积极影响，但应选择何种干细胞仍未形成一致看法。Dadon 等认为骨髓间充质干细胞治疗坐骨神经损伤及其他神经疾病十分具有前景。

2.3 组织工程

近年来，随着神经组织 T 程技术的发展，神经支架材料的不断研发，神经导管修补缺损神经已经成为新的研究热点。Zhu 等使用全氟三丁胺 (Perfluorotributylamine，PFTBA) 模型修复大鼠的坐骨神经损伤(15mm)，可提高嗅鞘细胞的接种效率，增强嗅鞘细胞的促进神经再生作用，使其在长间隙坐骨神经损伤中明显促进神经的再生及功能恢复。

此外，PFTBA 亦可直接作用于轴突细胞促进其再生，且尚未发现其对神经导管的血管形成造成不利影响。

三、基因治疗

李培建等发现基因转染后可正常表达，提供了为坐骨神经损伤部位获取大量脑源性神经营养因子 (brain-derived neurotrophic factor,BDNF) 的新方法，进而改善损伤神经轴突及髓鞘的再生情况，有效促进神经修复。Lopes 等通过电脉冲法将血管内皮生长因子基因和粒细胞集落刺激因子基因转染大鼠坐骨神经损伤处，有助于神经支配和肌肉活动的改进。

四、联合治疗

俞红等研究超短波及电刺激联合神经生长因子对大鼠坐骨神经损伤的疗效，发现联合治疗组坐骨神经功能指数、神经传导速度及再生神经的形态、髓鞘及纤维直径等均获得明显改善。Haastert 等发现短时低频电刺激用于坐骨神经修复术后，可改善手术效果，加速轴突再生、肌肉功能恢复及髓鞘形成。

王剑等通过分析糖皮质激素联合物理电针治疗坐骨神经损伤患者，发现联合治疗组较单独药物组疗效佳，明显有益于运动功能恢复。

五、结语

坐骨神经损伤后的神经再生及功能恢复一直是临床治疗的难题，疗效欠佳。近年来组织 T 程技术发展迅速，已成为人们研究的新热点并逐步应用到临床，其治疗效果已得到认可；物理治疗因其安全无创性等特点逐步受到人们重视，应注意将物理疗法与药物、手术等其它多种治疗方法相结合，通过综合治疗，取得更好的治疗效果。

在治疗中应注意不同方法的适应症及注意事项。相信随着康复医学的进步，物理治疗、基因 T 程、细胞 T 程等技术的广泛应用及多种治疗手段协同作用研究的不断进展，坐骨神经损伤的治疗将会有新的进展。

对于踝关节反复扭伤患者，治疗的目标是预防慢性疼痛、避免踝关节不稳定性和减少重复损伤。早期本体感觉训练和力量训练能减轻症状和预防症状进一步进展。既往研究已经证实，在进行本体感觉训练和力量训练之后，踝关节的稳定性和关节活动度都能得到显著改善。

除了康复治疗之外，关节松动训练和足 / 踝关节手法治疗也是针对踝扭伤的有效治疗方案。然而，目前还没有证据能证实在康复治疗的基础上增加手法治疗是否能额外改善患者的疼痛和功能。

因此，本研究的目的在于比较手法治疗联合康复治疗与单独康复治疗对踝关节稳定性的影响，来自于南非德班科技大学的 Lubbe 等设计了相关研究，并将研究发表在 J Manipulative Physiol Ther 2015 年 1 月的在线期刊上。

本研究为评定者盲的平行随机对照研究。研究者共纳入了 33 例反复发生踝关节扭伤的患者，并将其随机分为两组，一组仅接受康复治疗（平衡板训练、协调训练和力量训练），另一组接受手法治疗联合康复治疗。两组患者的康复方案都为每日一次，为期 4 周的治疗。而手法治疗组的受试者在治疗期间内，在康复治疗的基础上额外接受 6 次手法治疗。

本研究的主要终点事件为足踝残疾指数量表和视觉模拟疼痛量表，次要终点事件为踝关节活动情况。评估在入组时和治疗后第五周内进行。

组间分析证实，经过为期 4 周的治疗之后，视觉模拟量表评分和踝关节活动受限出现的频率得到了显著改善，而足踝残疾指数则没有出现显著改善。

本研究结果证实，在反复踝扭伤踝关节不稳定的患者中，在接受手法治疗联合康复治疗之后，短期内疼痛和关节受限的次数较前显著改善，但是其踝关节功能并未得到显著改善。

本研究的临床意义在于在反复踝关节扭伤的患者中，在康复治疗的基础上增加手法治疗对患者的疼痛和关节活动度受限改善有益。

以往已经有很多研究报道了遵照指令吞咽液体食物的生理机制。遵指令吞咽是单个的不连续的吞咽动作，但事实上，在日常活动中，人们吞咽液体食物时，通常为用杯子或吸管连续喝液体食物且中间没有停顿的连续吞咽模式。

电视透视检查（VF）电子内视镜（VE）是评估吞咽功能可靠的精确的方法。发生误吸的危险取决于食物的类型、食团的体积、喝的方式。相对不连续吞咽，连续吞咽引发误吸的风险更高，但是，连续吞咽的研究是非常有限的，并只在 VF 下进行。

为了使用避免射线暴露的 VE 对连续的吞咽类型进行分类，并与 VF 所得结果进行比较，确定 VE 的可靠性和可重复性，来自 日本东京医学牙科大学老年医学与口腔康复系的 Susa 博士及其研究团队进行了相关研究，并发表于 Am J Phys Med Rehabil 2015 年 1 月的电子期刊上。

本研究分两部分：第一部分研究使用 VE 和 VF 观察 21 位健康成人连续用吸管喝液体的过程，进行顺序吞咽的分类。每个吞咽过程在 VF 下分为 L- 节段型（吞咽后喉前庭打开）或 L- 持续型（吞咽后喉前庭继续关闭），在 VE 下分为 V- 节段型（吞咽后腭咽打开）或 V- 持续型（吞咽后腭咽继续关闭）。研究第二部分为使用ＶＦ和ＶＥ对 10 个健康成人的吞咽过程进行评估，比较 2 种方法的信度和效度。

研究发现 128 次吞咽动作中在 VF 下有 94 次 L- 节段型（吞咽后喉前庭打开），34 次是 L- 持续型（吞咽后喉前庭继续关闭）。在 VE 下有 95 次是 V- 节段型（吞咽后腭咽打开），33 次是 V- 持续型（吞咽后腭咽继续关闭）。

在吞咽后喉前庭持续闭合的类型中，吞咽启动时食团前沿下行的更深。在 VF 图像中喉前庭闭合与在 VE 图像中腭咽闭合的图像，在 128 次吞咽中有 127 次是相符的。在第一个、第二个研究中所有受试者均出现相同类型的吞咽模式，组间和组内的信度是高的。

因此，研究认为在连续性吞咽类型分类中 VE 显示了很高的信度和效度，可以作为 VF 的替代。