强制诱导运动治疗在卒中康复中的应用 – 2019中国(青岛)国际养老产业与养老服务博览会_青岛老博会官网_老龄产业展

绝大多数卒中幸存者可遗留肢体运动功能障碍,而康复治疗是恢复患者运动功能最佳的治疗方法。近期发表于 Lancet Neurology 杂志的一篇综述回顾了强制诱导运动治疗在卒中患者康复中的应用,包括治疗方案、频率、强度、时机以及适用人群和潜在机制等。

卒中是全球范围内第二大死因,也是成人后天残疾的最主要原因之一。80% 的卒中幸存者遗留有不同程度的肢体运动功能障碍。一项纳入 467 项研究的系统综述表明,肢体瘫痪最常见和有效的治疗方法依赖特定任务和特定情境下的运动学习。目前认为强制诱导运动治疗(CIMT)或者改良的 CIMT(mCIMT)是改善患者肢体运动功能最有效的方式。

CIMT  的定义

最初的 CIMT 治疗方案包括三个主要组成部分:(1)重复性、高强度、渐进性的特定任务训练,每天长达 6 小时,持续 2 周(图 1 所示);(2)强制性或强迫使用治疗,即通过手套限制非患肢的使用,促使患者在 90% 的清醒时间内均使用患肢;(3)进一步强化患者在临床或实验室获得的行为方法,并将之转移到患者真实世界的环境中。

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图 1. CIMT 治疗中以任务为导向的患侧肢体训练。这些训练包括切面包(A)、倒水(B)、摆放或挑拣钱币(C)以及玩游戏(D);非患侧肢体采用手套进行限制。

改良 CIMT 治疗在频率、时机和治疗方案方面各不相同;治疗时间从每天 30 分钟 -6 小时不等,每周 2 次 -7 次,总时间为 2 周 -12 周。由于每个研究中使用方案不同,为便于理解,本综述总结了 CIMT 治疗中常用的康复学术语的定义(见总结 1)。

总结 1. 康复学术语定义和描述

(1)最初的强制诱导运动治疗:康复治疗的一种形式,有三个成分组成。包括在 90% 清醒时间内显著非患肢的运动,每天 6 小时高强度重复性任务训练,强化临床中获得的操作技能,并将其转移到患者日常家庭环境中。

(2)改良强制诱导运动治疗(mCIMT): 并不包含最初 CIMT 的三个部分,但强调患肢的重复性特定任务的训练,包括塑型(shaping)过程,采用的频率各异;并且结合非患肢的运动限制。

(3)强迫使用治疗:限制非患肢活动的干预疗法,增加患肢使用频率。治疗方案中没有正式的行为训练(没有塑型的过程)。

(4)最初和改良 CIMT 强度:在有监督情况下运动治疗的时间。

(5)治疗对比:与对照组相比,实验组运动治疗花费的时间。

CIMT 治疗频率、类型及时机

51 项 RCT 研究,共 1784 例卒中患者采用了 CIMT 治疗,但仅有 15 项研究纳入了卒中前 3 个月内治疗的患者。仅有一项 RCT 研究评估了最初的 CIMT 治疗情况;治疗后患者上肢活动能力,自评上肢使用时间以及质量得到改善,且疗效维持到随访 4 个月左右;此外,治疗对患者长期生活质量也有积极影响。

44 项 RCT 研究 1397 例患者是采用了 mCIMT 治疗,结果显示患侧上肢运动功能、肌肉张力、手臂 – 手部活动、患肢活动时间和质量均有改善;但在患者抓取的力量、感觉功能、疼痛以及生活质量方面没有显著改善。运动功能改善可持续到随访 21 周时。敏感性分析显示初始 CIMT 治疗方法和改良 CIMT 治疗在治疗频率、治疗时机或是卒中 3 个月内还是 3 个月后治疗均没有显著的疗效差异。

CIMT 治疗为何有效?

CIMT 发挥疗效的潜在机制目前仍不完全清楚。首先,我们推测特定任务训练的强度可能是 CIMT 治疗的一个重要调节因子。但是,meta 分析显示 CIMT 治疗类型或治疗时间对比没有显著影响,但这并不意味着治疗频率不重要。每天都采用更高强度治疗的患者与常规强度治疗患者相比疗效更好。

CIMT 可能增加短期和长期皮层激活模式,但其潜在的机制需要进一步研究。尤其是,在 CIMT 治疗后运动功能如何改善,以及其与同侧和对侧皮层激活类型之间的相关性尚不清楚。一项研究显示手部运动功能的改善与同侧躯体感觉皮层神经元网络活动增加相关。

此外,研究显示 CIMT 疗效主要基于对完整终端执行器(比如说代偿策略)的优化使用。皮层神经可塑性的增加可能与习得性无用(learned non-use)以及代偿性技能学习有关。

哪些患者适合 CIMT 治疗?

最初的 CIMT 研究的重要入选标准是:患者腕关节可自由伸展,掌指关节和指间关节可进行最小程度的伸展活动。符合这些标准的患者又可分为较高功能性患者和较低功能性患者,前者标准为腕关节至少可伸展 20°,各指间关节和掌指关节至少伸展 10°;后者为腕关节至少可伸展 10°,拇指可外展 10°,其他至少 2 个手指可伸展 10°。

来自经颅磁刺激(TMS)以及弥散张量成像(DTI)研究结果显示,腕关节可自由活动,尤其是手指的伸展与皮质脊髓束系统的完整性相关。其他的入选标准还包括 MMSE 评分 ≥ 24 分,没有其他影响训练的内科系统疾病、没有致残性卒中病史、患肢无疼痛或痉挛、年龄 >18 岁等。总之,这些标准表明,CIMT 最好是在那些轻中度卒中患者的早期进行。

CIMT 治疗证据综合分析

综合 44 项有关 mCIMT 和 6 项强迫使用治疗研究的分析显示,CIMT 是针对卒中患者患侧上肢功能恢复的一种最有效的方式之一。CIMT 对患肢运动功能的改善可持续很长时间,尽管随着随访时间的延长,这种效果有所减弱,初始 CIMT 治疗对患者生活质量也有显著影响。该分析显示 CIMT 对患者抓取的力量、感觉、疼痛等没有显著影响。

总结展望

本综述共纳入 51 项 RCT 研究,但仅有 15 项研究是在卒中后第一周内对患者进行治疗。需要更多的 mCIMT 在卒中后更早期应用,采用不同治疗频率的研究。动物研究显示卒中早期大脑神经可塑性增加,提示在这个时期进行神经功能康复科获得最大化的疗效。

需要更多的研究证实「习得性误用(learned misuse)」的假设。习得性误用是指卒中患者损伤后早期到自然功能恢复之前形成的异常模式持续存在,导致行为姿势的异常。此外,动物研究显示,在神经可塑性增加的时期内,早期应用长时间 CIMT(>3 h)CIMT 疗效更好,但需要进行进一步人体研究以证实。

没有研究报道对 CIMT 疗效的影响因素有哪些,比如年龄、性别以及卒中类型等。因此需要进一步分析患者个体因素与 CIMT 疗效之间的相关性。大部分 mCIMT 研究并没有公开其具体的治疗方案,不过现在越来越多的研究者正在发表他们的治疗方案。此外,需要对 CIMT 疗效评估的方法出台一致性的共识。

最后,需要进一步研究阻碍 CIMT 实施的因素,以及可能增强患者在日常生活中对患肢使用的因素。此外,需要对创新性、改良 CIMT 治疗方案与传统面对面 CIMT 治疗方法进行比较性研究,前者包括小组治疗、电子医疗、远程医疗等方式。

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