肩袖撕裂是造成肩痛和肩关节功能障碍的常见原因。肩袖修复的目的在于缓解疼痛、减少功能障碍和促进肌腱至骨骼的愈合。手术技巧的重要性不言而喻，但是术后的康复治疗也是预后良好不可或缺的因素。
然而，关于肩关节制动的最佳时间目前还存在争议。提倡术后早期活动的认为这种方案有助于减少术后肩关节僵硬的发生率；但也有观点认为长期制动不会增加肩关节僵硬的发生率。
并且，动物实验已经证实延迟运动可以降低修复部位的张力、降低再次撕裂发生的风险，以及改善肩袖修复部位的结构、组成和生物力学特性。
来自于伦敦 Western 大学的 Athwal 等撰写了荟萃分析，对术后制动的最佳时间进行了评估，并发表于 J Shoulder Elbow Surg 2014 年 11 月的在线期刊上。本荟萃分析的目的在于比较在接受关节镜修复术的肩袖损伤患者中，延迟运动训练和早期运动训练对上述患者的预后的影响。研究者所作出的假设是这两种不同形式的康复治疗不会对患者的预后造成影响。
研究者从 Medline、Embase、Cochrane 对照研究注册中心和物理治疗证据数据库检索文献。会议文献则选自于美国骨科学院（AAOS）、美国肩肘外科（ASES）和北美关节镜学会（AANA）。本荟萃分析所纳入的是随机对照研究或半随机对照研究，这些研究都比较了早期肩关节松动训练和晚期肩关节松动训练对预后的影响。
受试者的年龄在 18 岁及以上，在肩袖中至少存在一根肌腱的全厚撕裂，并都接受了关节镜下的修复术。晚期运动组中受试者至少接受 4 周的肩关节制动，在此期间可以进行肩关节摆动训练。而早期运动组的受试者在肩袖修补术后 2 周内就开始进行肩关节被动活动训练。
本荟萃分析的主要终点事件为 ASES 量表评估所得的功能性评分，次要的终点事件为其他功能性评分，包括 Constant-Murley 量表（CMS）、简单的肩关节评估（SST）、西安大略肩袖指数（WORC）和手臂、肩和手残疾评定（DASH）。
其他的预后评估包括复发性全厚撕裂的肌腱所占的比例，此项评估在术后 6 个月之后应用影像检查进行评估。同时研究者也对肩关节活动范围（主动外展和外旋）及并发症进行了评估。
本研究中共确定了 4 个随机对照研究，其中 3 个的结果为 I 级证据，1 个的结果为 II 级证据。（表 1）
表 1 四个研究的特点
不同干预手段的有效性
1. ASES 评分
有四个研究都应用了 ASES 评分，共纳入了 345 例患者。丛集性分析提示延迟运动康复和早期运动康复之间对预后的影响不存在显著差异。既往的研究也提示 ASES 有意义的最小临床差异为 6.4 分。而本荟萃分析的结果也提示这两种不同的康复方案对 ASES 结果也不存在显著影响。
2. 其他功能性评估结果
有两个研究将 CMS 作为预后评估方法。丛集性分析提示延迟运动康复和早期运动康复之间对预后的影响不存在显著差异。有三个研究将 SST 作为预后评估的工具。荟萃分析提示两种不同的康复方案对 SST 不会产生显著影响。仅有一个研究将 WORC 指数作为评估工具。在最后的随访结果提示这两种康复方案对 WORC 指数也不存在显著影响。
3. 肌腱的完整性
有四个研究（纳入了 348 例患者）报道了肩袖损伤患者再次撕裂的比例，其中 2 个研究将超声作为评估方式，1 个研究将计算机体层扫描造影和核磁共振作为评估方式，另一个研究将核磁共振作为评估方式。四个研究中的三个将全厚撕裂作为复发性撕裂，另一个研究根据 PAtte 分级对术后肌腱状态进行评估。
这些研究中对肌腱的描述包括完整、完整 - 肌腱病变、部分撕裂或全厚撕裂伴回缩（根据回缩的程度再继续分级）。丛集性分析提示早期运动康复方案和延迟运动康复方案对术后再次撕裂的发生无显著影响。即使将部分撕裂也纳入统计，结果也没有发生变化。
4. 关节活动范围
四个研究（共纳入了 345 例患者）报道了不同治疗方案对前屈的影响。丛集性分析提示早期运动训练方案能显著增加对关节活动改善有益，但是其临床意义不明。这四个研究同样报道了外旋的结果，同样不同训练方案不存在显著差异。
5. 不良反应事件
在所有纳入的研究中，所报道的并发症仅有肩袖撕裂复发。Cuff 等发现有患者在早期运动训练组的患者中有 2 人不满意无法完成活动幅度超过头的运动，这两例患者都再次接受了肩袖损伤的修补术。其他的 6 例肩袖撕裂复发的患者未对其预后表示不满。
在 Keener 等进行的研究中，有两名患者因疼痛和肩袖再次撕裂所造成的疼痛和功能障碍而再次接受了手术（早期康复组和延迟康复组各一例）。这两例患者之后接受了背阔肌肌腱移植术和全肩关节置换术。此外，Keener 等也报道了 2 例排除的病例，其中一例来自延迟运动组（原因不明死亡患者），另一例来自早期运动组（深部感染）。
既往大量的研究所关注的是针对有症状的肩袖损伤的手术技术，而很少有研究关注肩袖修补术后患者的康复治疗方案。传统的治疗方案为早期被动活动以减少肩关节僵硬的发生风险。而最近延迟运动训练这一康复方案的应用也越来越广。这种转变是考虑到修复术后肩关节早期运动可能会影响损伤肌腱的修复。
本文证实了两种不同的康复方案在患者的功能预后评分、肩袖撕裂复发的相对风险和肩关节外旋活动度上不存在显著差异。早期运动训练的确能更好的改善肩关节前屈活动度，但此项改变不具有显著的临床意义。目前，在中小型的冈上肌撕裂患者中，骨科医生和物理治疗师可以根据患者的具体情况选择早期运动训练或延迟运动训练。
此外，根据目前的结果，本文的作者不建议在未来的研究中继续关注中小型肩袖撕裂患者后被动关节活动训练，而是推荐在未来进行高质量的多中心随机对照研究，针对高危人群（老年患者或大型肩袖撕裂患者）设计标准化的术后康复训练方案。