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绝大多数卒中幸存者可遗留肢体运动功能障碍，而康复治疗是恢复患者运动功能最佳的治疗方法。近期发表于 Lancet Neurology 杂志的一篇综述回顾了强制诱导运动治疗在卒中患者康复中的应用，包括治疗方案、频率、强度、时机以及适用人群和潜在机制等。

卒中是全球范围内第二大死因，也是成人后天残疾的最主要原因之一。80% 的卒中幸存者遗留有不同程度的肢体运动功能障碍。一项纳入 467 项研究的系统综述表明，肢体瘫痪最常见和有效的治疗方法依赖特定任务和特定情境下的运动学习。目前认为强制诱导运动治疗（CIMT）或者改良的 CIMT（mCIMT）是改善患者肢体运动功能最有效的方式。

CIMT  的定义

最初的 CIMT 治疗方案包括三个主要组成部分：（1）重复性、高强度、渐进性的特定任务训练，每天长达 6 小时，持续 2 周（图 1 所示）；（2）强制性或强迫使用治疗，即通过手套限制非患肢的使用，促使患者在 90% 的清醒时间内均使用患肢；（3）进一步强化患者在临床或实验室获得的行为方法，并将之转移到患者真实世界的环境中。

图 1. CIMT 治疗中以任务为导向的患侧肢体训练。这些训练包括切面包（A）、倒水（B）、摆放或挑拣钱币（C）以及玩游戏（D）；非患侧肢体采用手套进行限制。

改良 CIMT 治疗在频率、时机和治疗方案方面各不相同；治疗时间从每天 30 分钟 -6 小时不等，每周 2 次 -7 次，总时间为 2 周 -12 周。由于每个研究中使用方案不同，为便于理解，本综述总结了 CIMT 治疗中常用的康复学术语的定义（见总结 1）。

总结 1. 康复学术语定义和描述

（1）最初的强制诱导运动治疗：康复治疗的一种形式，有三个成分组成。包括在 90% 清醒时间内显著非患肢的运动，每天 6 小时高强度重复性任务训练，强化临床中获得的操作技能，并将其转移到患者日常家庭环境中。

（2）改良强制诱导运动治疗（mCIMT）: 并不包含最初 CIMT 的三个部分，但强调患肢的重复性特定任务的训练，包括塑型（shaping）过程，采用的频率各异；并且结合非患肢的运动限制。

（3）强迫使用治疗：限制非患肢活动的干预疗法，增加患肢使用频率。治疗方案中没有正式的行为训练（没有塑型的过程）。

（4）最初和改良 CIMT 强度：在有监督情况下运动治疗的时间。

（5）治疗对比：与对照组相比，实验组运动治疗花费的时间。

CIMT 治疗频率、类型及时机

51 项 RCT 研究，共 1784 例卒中患者采用了 CIMT 治疗，但仅有 15 项研究纳入了卒中前 3 个月内治疗的患者。仅有一项 RCT 研究评估了最初的 CIMT 治疗情况；治疗后患者上肢活动能力，自评上肢使用时间以及质量得到改善，且疗效维持到随访 4 个月左右；此外，治疗对患者长期生活质量也有积极影响。

44 项 RCT 研究 1397 例患者是采用了 mCIMT 治疗，结果显示患侧上肢运动功能、肌肉张力、手臂 - 手部活动、患肢活动时间和质量均有改善；但在患者抓取的力量、感觉功能、疼痛以及生活质量方面没有显著改善。运动功能改善可持续到随访 21 周时。敏感性分析显示初始 CIMT 治疗方法和改良 CIMT 治疗在治疗频率、治疗时机或是卒中 3 个月内还是 3 个月后治疗均没有显著的疗效差异。

CIMT 治疗为何有效？

CIMT 发挥疗效的潜在机制目前仍不完全清楚。首先，我们推测特定任务训练的强度可能是 CIMT 治疗的一个重要调节因子。但是，meta 分析显示 CIMT 治疗类型或治疗时间对比没有显著影响，但这并不意味着治疗频率不重要。每天都采用更高强度治疗的患者与常规强度治疗患者相比疗效更好。

CIMT 可能增加短期和长期皮层激活模式，但其潜在的机制需要进一步研究。尤其是，在 CIMT 治疗后运动功能如何改善，以及其与同侧和对侧皮层激活类型之间的相关性尚不清楚。一项研究显示手部运动功能的改善与同侧躯体感觉皮层神经元网络活动增加相关。

此外，研究显示 CIMT 疗效主要基于对完整终端执行器（比如说代偿策略）的优化使用。皮层神经可塑性的增加可能与习得性无用（learned non-use）以及代偿性技能学习有关。

哪些患者适合 CIMT 治疗？

最初的 CIMT 研究的重要入选标准是：患者腕关节可自由伸展，掌指关节和指间关节可进行最小程度的伸展活动。符合这些标准的患者又可分为较高功能性患者和较低功能性患者，前者标准为腕关节至少可伸展 20°，各指间关节和掌指关节至少伸展 10°；后者为腕关节至少可伸展 10°，拇指可外展 10°，其他至少 2 个手指可伸展 10°。

来自经颅磁刺激（TMS）以及弥散张量成像（DTI）研究结果显示，腕关节可自由活动，尤其是手指的伸展与皮质脊髓束系统的完整性相关。其他的入选标准还包括 MMSE 评分 ≥ 24 分，没有其他影响训练的内科系统疾病、没有致残性卒中病史、患肢无疼痛或痉挛、年龄 >18 岁等。总之，这些标准表明，CIMT 最好是在那些轻中度卒中患者的早期进行。

CIMT 治疗证据综合分析

综合 44 项有关 mCIMT 和 6 项强迫使用治疗研究的分析显示，CIMT 是针对卒中患者患侧上肢功能恢复的一种最有效的方式之一。CIMT 对患肢运动功能的改善可持续很长时间，尽管随着随访时间的延长，这种效果有所减弱，初始 CIMT 治疗对患者生活质量也有显著影响。该分析显示 CIMT 对患者抓取的力量、感觉、疼痛等没有显著影响。

总结展望

本综述共纳入 51 项 RCT 研究，但仅有 15 项研究是在卒中后第一周内对患者进行治疗。需要更多的 mCIMT 在卒中后更早期应用，采用不同治疗频率的研究。动物研究显示卒中早期大脑神经可塑性增加，提示在这个时期进行神经功能康复科获得最大化的疗效。

需要更多的研究证实「习得性误用（learned misuse）」的假设。习得性误用是指卒中患者损伤后早期到自然功能恢复之前形成的异常模式持续存在，导致行为姿势的异常。此外，动物研究显示，在神经可塑性增加的时期内，早期应用长时间 CIMT（>3 h）CIMT 疗效更好，但需要进行进一步人体研究以证实。

没有研究报道对 CIMT 疗效的影响因素有哪些，比如年龄、性别以及卒中类型等。因此需要进一步分析患者个体因素与 CIMT 疗效之间的相关性。大部分 mCIMT 研究并没有公开其具体的治疗方案，不过现在越来越多的研究者正在发表他们的治疗方案。此外，需要对 CIMT 疗效评估的方法出台一致性的共识。

最后，需要进一步研究阻碍 CIMT 实施的因素，以及可能增强患者在日常生活中对患肢使用的因素。此外，需要对创新性、改良 CIMT 治疗方案与传统面对面 CIMT 治疗方法进行比较性研究，前者包括小组治疗、电子医疗、远程医疗等方式。

颈椎前方骨赘是一种退行性病变，在老年人中较常见。通常颈椎前路骨赘很少会引起症状。然而，依据骨赘的大小、所处的椎体水平、与周围组织结构的关系，也会触发或加重垂危患者的吞咽困难。颈椎前方骨赘之所以会引发吞咽困难可能是因为它会造成下咽部和食管的机械性梗阻，阻碍喉部抬升，进而导致气道闭合不全，或邻近组织发生炎症导致食管上括约肌痉挛。

有很多临床因素如脑损伤部位、程度、认知功能水平和一般功能状态会影响脑卒中患者吞咽困难的结局。颈椎前方骨赘和脑卒中是导致吞咽困难的独立因素，但尚无文献报道颈椎前方骨赘是否会影响脑卒中患者吞咽障碍的严重程度和结局，为此，来自韩国天主大学的圣玛丽医院康复医学系的 Kim 博士及其同事进行了相关研究并发表于 Arch Phys Med Rehabil2015 年 6 月的电子期刊上。

本试验为回顾性病例对照研究，总共纳入 40 名患者。其中有吞咽困难同时伴发颈椎前方骨赘的脑卒中患者共计 20 名，按照年龄、性别、脑卒中损伤部位和严重度给予匹配有吞咽困难但无颈椎前方骨赘的脑卒中患者 20 名。

在脑卒中后一个月内对所有患者进行电视透镜吞咽研究，功能性经口进食量表（FOIS），渗入 - 误吸量表评估患者吞咽困难的严重程度并进行分析。连续 6 个月对患者进行随访评估并记录 FOIS 结果，比较分析两组的吞咽困难严重程度。

研究发现病例组患者在会厌谷和梨状窝处可见较大程度的吞咽后残留物，并且与对照组相比，吞咽后误吸的患者也更多。病例组患者脑卒中后第一个月肠内营养的风险也更大。在随后的 6 个月的随访过程中，病例组的平均 FOIS 得分明显低于对照组，并且持续吞咽困难的风险明显增加。

研究认为，颈椎前方骨赘可在会厌谷和梨状窝处造成机械性梗阻，干扰残留食物的廓清，从而导致更多的吞咽后误吸，这也会影响脑卒中初期吞咽困难的严重性和结局。颈椎前方骨赘的存在可认为是一个重要的临床状况，它可能会影响脑卒中后吞咽困难的康复。

在创伤性颅脑损伤的患者中，很多都存在认知障碍，而改良故事记忆技术是一种行为干预方法，其主要通过在 5 周的时间内通过 10 个疗程的治疗教导患者根据上下文和想象力来促进其学习。

为了确定改良故事记忆技术（mSMT）对改善患者学习能力（如习得能力）和记忆的有效性，来自于美国罗格斯大学 Kessler 基金会的 Chiaravalloti 等设计了相关研究，并将研究结果发表在 Neurorehabil Neural Repair 2015 年 9 月的在线期刊上。

本研究为随机安慰剂对照双盲研究，研究者共纳入了 69 例中重度创伤性颅脑损伤患者，35 例为治疗组，34 例为对照组。在入组时，研究者对受试者进行了神经心理学评估，包括针对每日记忆力的问卷。在治疗结束后即刻和治疗后 6 个月再次进行神经心理学评估。

在完成改良故事记忆技术的训练后，研究者为了进一步评估每月强化治疗的有效性而将治疗组的受试者随机分为强化治疗组和非强化治疗组。

在散文记忆任务上，与对照组相比，治疗组的受试者改善更为明显。在每日的客观记忆评估中，也表现出了相似的结果，并且受试者的家属也认为其在日常生活中的抑制解除更为明显。

本研究结果指出，在中重度的创伤性路脑损伤患者中，改良故事记忆技术能显著改善其学习能力和记忆力。本研究的证据强度为 I 级，为存在认知障碍的创伤性颅脑损伤患者提供了一种有效的行为治疗方式，为此类患者提供了一种新的治疗思路。

卒中后上肢痉挛是卒中常见并发症之一，其会影响患者上肢运动功能，降低独立性，并且患者卒中后第一年的直接医疗花费可增加 4 倍。据估计，卒中患者发病后第一年上肢痉挛的发生率约 17%-38%，并且 46% 的患者伴有上肢功能障碍，严重影响生活，因此明确患者出现上肢痉挛的预测因素，并给予一定干预十分重要。

为此，来自挪威的学者 Opheim 教授进行了一项研究，旨在明确卒中 12 个月后，出现上肢痉挛以及其严重程度的预测因素，并且优化早期预测时间点。该研究结果表明感觉运动功能下降是预测肢体痉挛和严重痉挛最重要的因素，文章发表于近期的 Neurology 杂志。

该研究连续入组了瑞典哥德堡地区首次卒中发作的 117 例患者，并且这些患者在卒中后 3 天内均出现了上肢无力症状。患者发病后 3 天、10 天、4 周以及 12 个月对患者进行评估。采用修订 Ashworth 量表（MAS）评估肘关节屈曲 / 伸展以及腕关节屈曲 / 伸展程度。

定义任何肌肉的 MAS 评分 ≥ 1 分为肢体痉挛，MAS 评分 ≥ 2 分为严重肢体痉挛。采用 Fugl-Meyer 上肢运动评估量表评估感觉运动功能、感觉、疼痛以及上肢关节的活动范围。记录患者人口统计学和诊断性信息，将以上数据纳入单因素和多因素 logistic 回归模型分析。

研究结果发现卒中后 12 个月，感觉运动功能是预测肢体痉挛和严重痉挛的最重要预测因素。此外，卒中后 4 周痉挛情况是预测严重痉挛的重要预测因素。而对于预测肢体痉挛来说，最佳的预测模型是在卒中后 10 天观察，其具有 85% 的敏感性，90% 的特异性。对于严重肢体痉挛来说，最佳预测模型是在卒中后 4 周观察，具有 91% 敏感性和 92% 特异性。

该研究结论认为，感觉运动功能下降是预测肢体痉挛和严重痉挛最重要的因素，卒中后 10 天的肢体痉挛预测具有高度敏感性和特异性。

由国家卫计委医政管理局牵头主导，中华医学会肿瘤学分会组织专家撰写的《中国结直肠癌诊疗规范（2015 版）》日前已经修订完成，今天下午在北京举行发布会。《中国结直肠癌诊疗规范》第一版始于 2010 年，是国内第一个由中国专家自己撰写的结直肠癌诊疗规范，同时也是一部依据国际结直肠癌诊疗指南并适合我国具体情况的诊疗规范。5 年来在国家卫计委的大力支持下，中华医学会、中国抗癌协会等学术组织通过各种形式对《规范》进行各地巡讲，极大地提高了我国结直肠癌诊疗水平。

《规范》首次发布于 2010 年，五年来随着结直肠癌诊治领域新技术新药物的不断涌现，国际上结直肠癌的治疗指南也在不断更新。因此国家卫计委医政医管局支持由中华医学会肿瘤学分会组织相关专家在原有的第一版《中国结直肠癌诊疗规范（2010）》基础上进行修订。

此次《规范》由北京大学肿瘤医院顾晋教授和广州中山大学第六医院汪建平教授为组长成立的修订小组，邀请我国结直肠领域的专家在广泛征求意见的前提下历经多次讨论，三次集体会议，几经易稿终于完成结直肠癌诊疗规范的修订工作。

今天，国家卫计委医政医管局张宗久局长与《规范》修订组各专业组组长一道出席发布会。

会上，张宗久局长代表国家卫计委向出席这次发布会的专家以及所有参与这次《规范》修订工作的专家表示感谢，并对《规范》的实施推广提出了要求。顾晋教授代表修订组介绍了这次修订工作的具体情况。来自基层的医生代表，北京市大兴区医院韩磊医生代表基层医生发言。

会议还邀请了全国肿瘤防治办公室陈万清教授给与会媒体朋友介绍了中国结直肠癌的发病情况。参与《规范》修订的专业组沈琳、蔡三军、李晔雄、梁志勇等与领导一起点亮《规范》启动球，和会场的媒体朋友一起见证了《规范》的发布。

肌筋膜痛综合征的特点是疼痛、肌肉痉挛、过度敏感、活动受限和无力。此外，在肌筋膜痛综合征的患者中，通常存在一至两个扳机点，虽然至今尚无显著的证据，但是推荐在肌筋膜痛患者中，进行超声波治疗。

本研究的目的在于比较在肌筋膜痛综合征的患者中，连续超声波治疗法、脉冲超声波治疗法和假超声波治法疗对疼痛、肌肉痉挛的严重性、患者的功能、抑郁情绪和生活质量的影响等是否会产生影响。来自于土耳其迪亚巴克尔 Dicle 大学的 Ilter 等设计了相关研究，并将研究结果发表在 Am J Phys Med Rehabil 2015 年 7 月的在线期刊上。

研究者将受试者随机分为 3 组，第一组为连续超声波治疗组（20 例，3 MHz,，1 W/cm），第二组为脉冲超声波治疗组（20 例，3 MHz， 1 W/cm，1:1），第三组为对照组（20 例，不进行超声波治疗）。

本研究的主要终点事件为静息和活动时的疼痛严重性，采用视觉模拟量表进行评估（0-10 cm）。次要终点事件为患者的功能（颈部疼痛和残疾量表）、抑郁心情（Beck 抑郁量表）和生活质量（Nottingham 健康量表）。评估的时间点为入组时、治疗后、入组后第 6 和第 12 周。

在疼痛评分上，三组受试者都存在显著改善。肌肉痉挛的严重性、功能评估和生活质量中的某些参数也得到了显著改善。连续性超声治疗对静息痛的改善效果最佳。然而，在其他的参数上，研究者没有观察到不同组中存在统计学显著差异。

本研究结果指出，在肌筋膜痛综合征患者中，与脉冲超声波治疗和假治疗相比，连续超声治疗在缓解静息痛方面的效果更佳。

在近期的 2015 年中国老年医学和老年健康产业大会现场，浙江医院门诊部主任陈新宇教授就老年患者消化系统疾病预防及和缓医疗的问题接受了丁香园前方记者的采访。

老年患者常见消化系统疾病及预防

陈新宇教授谈到老年人除了易患心血管疾病、神经系统疾病外，消化系统疾病也是十分常见的，如腹泻、消化不良、萎缩性胃炎等。但目前消化科医生对于老年性疾病了解往往较少，尤其是老年患者的合理用药方面。临床医生只考虑独立的某一系统疾病对于老年患者来说是十分局限性，因为大部分老年患者都是共病的。

对于老年人消化系统疾病的预防可分为上消化道和下消化道。如肠癌的预防，目前的指南建议，五十岁以上的老年人应该常规进行肠镜检查，但并未给出上限。有的医生认为八十岁以上老年人行肠镜风险较大，不予其进行肠镜检查。但很多八十岁以上的老年人也是十分健康的，其生活年限可能在十年以上，对于这样的患者，体检时行肠镜筛查是十分必要的。 

和缓医疗

和缓医疗的意义是十分重大的，从某种意义上来说它是临终关怀的延伸，但与临终关怀不同的是，和缓医疗不仅仅面对临终的患者，更多是在老年人各系统功能刚刚开始衰退的时候就加以关注。如果和缓医疗概念能够得以推广，将显著减少社会医疗费用。

除了治疗以外，和缓医疗更多是从老年人护理、家庭及社会支持、精神因素等方面加以关注。和缓医疗旨在帮助老年人提高生活质量，愉悦地度过晚年。