卒中后上肢痉挛是卒中常见并发症之一，其会影响患者上肢运动功能，降低独立性，并且患者卒中后第一年的直接医疗花费可增加 4 倍。据估计，卒中患者发病后第一年上肢痉挛的发生率约 17%-38%，并且 46% 的患者伴有上肢功能障碍，严重影响生活，因此明确患者出现上肢痉挛的预测因素，并给予一定干预十分重要。

为此，来自挪威的学者 Opheim 教授进行了一项研究，旨在明确卒中 12 个月后，出现上肢痉挛以及其严重程度的预测因素，并且优化早期预测时间点。该研究结果表明感觉运动功能下降是预测肢体痉挛和严重痉挛最重要的因素，文章发表于近期的 Neurology 杂志。

该研究连续入组了瑞典哥德堡地区首次卒中发作的 117 例患者，并且这些患者在卒中后 3 天内均出现了上肢无力症状。患者发病后 3 天、10 天、4 周以及 12 个月对患者进行评估。采用修订 Ashworth 量表（MAS）评估肘关节屈曲 / 伸展以及腕关节屈曲 / 伸展程度。

定义任何肌肉的 MAS 评分 ≥ 1 分为肢体痉挛，MAS 评分 ≥ 2 分为严重肢体痉挛。采用 Fugl-Meyer 上肢运动评估量表评估感觉运动功能、感觉、疼痛以及上肢关节的活动范围。记录患者人口统计学和诊断性信息，将以上数据纳入单因素和多因素 logistic 回归模型分析。

研究结果发现卒中后 12 个月，感觉运动功能是预测肢体痉挛和严重痉挛的最重要预测因素。此外，卒中后 4 周痉挛情况是预测严重痉挛的重要预测因素。而对于预测肢体痉挛来说，最佳的预测模型是在卒中后 10 天观察，其具有 85% 的敏感性，90% 的特异性。对于严重肢体痉挛来说，最佳预测模型是在卒中后 4 周观察，具有 91% 敏感性和 92% 特异性。

该研究结论认为，感觉运动功能下降是预测肢体痉挛和严重痉挛最重要的因素，卒中后 10 天的肢体痉挛预测具有高度敏感性和特异性。

由国家卫计委医政管理局牵头主导，中华医学会肿瘤学分会组织专家撰写的《中国结直肠癌诊疗规范（2015 版）》日前已经修订完成，今天下午在北京举行发布会。《中国结直肠癌诊疗规范》第一版始于 2010 年，是国内第一个由中国专家自己撰写的结直肠癌诊疗规范，同时也是一部依据国际结直肠癌诊疗指南并适合我国具体情况的诊疗规范。5 年来在国家卫计委的大力支持下，中华医学会、中国抗癌协会等学术组织通过各种形式对《规范》进行各地巡讲，极大地提高了我国结直肠癌诊疗水平。

《规范》首次发布于 2010 年，五年来随着结直肠癌诊治领域新技术新药物的不断涌现，国际上结直肠癌的治疗指南也在不断更新。因此国家卫计委医政医管局支持由中华医学会肿瘤学分会组织相关专家在原有的第一版《中国结直肠癌诊疗规范（2010）》基础上进行修订。

此次《规范》由北京大学肿瘤医院顾晋教授和广州中山大学第六医院汪建平教授为组长成立的修订小组，邀请我国结直肠领域的专家在广泛征求意见的前提下历经多次讨论，三次集体会议，几经易稿终于完成结直肠癌诊疗规范的修订工作。

今天，国家卫计委医政医管局张宗久局长与《规范》修订组各专业组组长一道出席发布会。

会上，张宗久局长代表国家卫计委向出席这次发布会的专家以及所有参与这次《规范》修订工作的专家表示感谢，并对《规范》的实施推广提出了要求。顾晋教授代表修订组介绍了这次修订工作的具体情况。来自基层的医生代表，北京市大兴区医院韩磊医生代表基层医生发言。

会议还邀请了全国肿瘤防治办公室陈万清教授给与会媒体朋友介绍了中国结直肠癌的发病情况。参与《规范》修订的专业组沈琳、蔡三军、李晔雄、梁志勇等与领导一起点亮《规范》启动球，和会场的媒体朋友一起见证了《规范》的发布。

肌筋膜痛综合征的特点是疼痛、肌肉痉挛、过度敏感、活动受限和无力。此外，在肌筋膜痛综合征的患者中，通常存在一至两个扳机点，虽然至今尚无显著的证据，但是推荐在肌筋膜痛患者中，进行超声波治疗。

本研究的目的在于比较在肌筋膜痛综合征的患者中，连续超声波治疗法、脉冲超声波治疗法和假超声波治法疗对疼痛、肌肉痉挛的严重性、患者的功能、抑郁情绪和生活质量的影响等是否会产生影响。来自于土耳其迪亚巴克尔 Dicle 大学的 Ilter 等设计了相关研究，并将研究结果发表在 Am J Phys Med Rehabil 2015 年 7 月的在线期刊上。

研究者将受试者随机分为 3 组，第一组为连续超声波治疗组（20 例，3 MHz,，1 W/cm），第二组为脉冲超声波治疗组（20 例，3 MHz， 1 W/cm，1:1），第三组为对照组（20 例，不进行超声波治疗）。

本研究的主要终点事件为静息和活动时的疼痛严重性，采用视觉模拟量表进行评估（0-10 cm）。次要终点事件为患者的功能（颈部疼痛和残疾量表）、抑郁心情（Beck 抑郁量表）和生活质量（Nottingham 健康量表）。评估的时间点为入组时、治疗后、入组后第 6 和第 12 周。

在疼痛评分上，三组受试者都存在显著改善。肌肉痉挛的严重性、功能评估和生活质量中的某些参数也得到了显著改善。连续性超声治疗对静息痛的改善效果最佳。然而，在其他的参数上，研究者没有观察到不同组中存在统计学显著差异。

本研究结果指出，在肌筋膜痛综合征患者中，与脉冲超声波治疗和假治疗相比，连续超声治疗在缓解静息痛方面的效果更佳。

在近期的 2015 年中国老年医学和老年健康产业大会现场，浙江医院门诊部主任陈新宇教授就老年患者消化系统疾病预防及和缓医疗的问题接受了丁香园前方记者的采访。

老年患者常见消化系统疾病及预防

陈新宇教授谈到老年人除了易患心血管疾病、神经系统疾病外，消化系统疾病也是十分常见的，如腹泻、消化不良、萎缩性胃炎等。但目前消化科医生对于老年性疾病了解往往较少，尤其是老年患者的合理用药方面。临床医生只考虑独立的某一系统疾病对于老年患者来说是十分局限性，因为大部分老年患者都是共病的。

对于老年人消化系统疾病的预防可分为上消化道和下消化道。如肠癌的预防，目前的指南建议，五十岁以上的老年人应该常规进行肠镜检查，但并未给出上限。有的医生认为八十岁以上老年人行肠镜风险较大，不予其进行肠镜检查。但很多八十岁以上的老年人也是十分健康的，其生活年限可能在十年以上，对于这样的患者，体检时行肠镜筛查是十分必要的。 

和缓医疗

和缓医疗的意义是十分重大的，从某种意义上来说它是临终关怀的延伸，但与临终关怀不同的是，和缓医疗不仅仅面对临终的患者，更多是在老年人各系统功能刚刚开始衰退的时候就加以关注。如果和缓医疗概念能够得以推广，将显著减少社会医疗费用。

除了治疗以外，和缓医疗更多是从老年人护理、家庭及社会支持、精神因素等方面加以关注。和缓医疗旨在帮助老年人提高生活质量，愉悦地度过晚年。

在 2015 年中国老年医学和老年健康产业大会现场，中华医学会老年病学分会主任委员李小鹰教授就老年医学的发展及学科建设问题接受了丁香园前方记者的采访。

李小鹰教授谈到随着国家把其列为内科学项目的三级学科，老年医学学科这几年得到了很大的发展。近些年来，老年医学学科作为一个试点学科，与国家的专科医师培训和住院医师培训相结合，这使得大家对于老年医学的专科培训更加重视。 

中华医学会老年病学分会与中国医师协会老年分会联合成立了老年专科医师教育协会，希望通过这种培训能使得更多其他科室的医生提高对于老年性疾病的临床诊治能力。

老年医学学科从某种意义上来说属于全科，面对的主要是高龄的、共病的、衰落的老年患者。老年医学学科的宗旨是尽可能的治疗相关疾病、维持患者的生活质量。老年医学学科跟其他的学科不一样的地方在于，它的工作方法主要是团队联合，并对患者进行综合评估，它不仅仅专注于某一器官、某一系统的疾病治疗。老年患者需要的不是一个短期的院内治疗，而是长期的照顾和医学指导。因此老年医学不应局限于院内，基层才是老年医学更广阔的舞台。

可靠及有效的预后评估方法对于评价肩关节疾病治疗效果十分重要。常用的两种方法是 Constant 评分（CS）和牛津大学肩关节评分（OSS）。CS 包括主观及客观的子量表，用于评估肩部的疼痛及功能，目前使用的是改良版。OSS 用于肩关节术后患者自我评估疼痛及功能，也适用于非手术的治疗。

反应性和最小临床重要变化（MCIC）是评估疗效量表的主要指标。反应性是指某量表发现测量指标（如肩关节功能）变化的能力，MCIC 是患者认可的最小得分变化值。为了明确和比较 CS 及 OSS 的反应性和 MCIC，来自丹麦西日德兰大学的 Christiansen 博士进行了随机对照前瞻性队列研究，并将研究结果发表在 Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy2015 年 8 月的期刊上。

研究纳入了 126 例患有肩峰下撞击综合征的患者，年龄 18-63 岁，关节镜解压术后 8 至 12 周后日常生活中仍存在轻度及以上肩痛。

在基线（即术后 8-12 周）和随访 3 个月时完成 OSS、CS 和欧洲五维健康量表（EQ-5D-3L）的评定。基线数据收集完成后，患者随机分配至以下四组接受治疗：（1）运动治疗（2）作业医疗辅助（3）运动治疗及作业医疗辅助（4）常规护理。

3 个月时进行额外的评定，即要求患者将肩部变化按照 7 分的总体感觉改善情况（PGIC）进行评级，分级从改善非常明显至变得非常差，并进行规模效益统计。

该研究在 3 个月时完成了 112 例（89%）患者的随访。结果发现 CS 和 OSS 的得分变化与 PGIC 量表的相关性比 EQ-5D-3L 强。两个肩关节得分 ROC 曲线下面积均超过 0.8，两者间统计学无显著差异，且两者之间规模效益评估类似。OSS 的 MCIC 为 6 分，CS 为 11 分，覆盖 95% 的上限分别为 12 分和 22 分。

上述研究结果表明 CS 和 OSS 均适用于评估肩关节解压术后的功能改善。

曾有人提出，人体细胞和染色体的自我复制次数由什么来控制？为何不可以无限复制从而达到永生的目的？发现这个答案的，就是 2009 年诺贝尔生理学或医学奖得主伊丽莎白•布莱克本（Elizabeth Blackburn）。她与她的另外两名同事，凭借「发现端粒和端粒酶是如何保护染色体的」这一成果，一举获得诺奖殊荣，并在人类对生命奥秘的探索道路上建起了一座重要的里程碑。

在伦敦刚刚结束的 2015 欧洲心脏病学会年会（ESC 2015）上，布莱克本作为本次大会的主席，以中国的历史人物伍子胥「一夜白头」的故事为引，以专题报告的形式介绍了端粒与生命长度的关系。

图 1. ESC2015 开幕式上，布莱克本引用伍子胥「一夜白头」的故事介绍端粒与生命长度的关系。

图 2. 伊丽莎白•布莱克本（Elizabeth Blackburn），她因学术成就卓著曾被美国《时代》周刊评为年度全球最具影响力的 100 个人物之一。

端粒是什么？

简单地说，端粒就是染色体末端的「安全帽」，一方面保护染色体本身不被降解，另一方面也可防止染色体相互融合。但它在不断的复制过程中会代替重要遗传物质被「磨损」掉。一旦端粒被耗尽，染色体也就无法保持稳定，细胞也将走向死亡。所以，端粒的长短，往往代表细胞分裂潜力的大小：端粒越短，表明细胞年纪越大，剩余的分裂次数越少；端粒越长，则意味着细胞的活力越强。人体的生殖细胞具有最长的端粒。

图 3. 示染色体末端的「安全帽」：端粒。

生命的蜡烛  烧得快死得快

借助伊丽莎白•布莱克本与其同事们的开创性工作，人们得以知晓端粒的重要性。端粒不仅与染色体的个性特质和稳定性密切相关，而且还涉及细胞的寿命、衰老与死亡等等。正如布莱克本所说，端粒好比生命的蜡烛，随着燃烧，蜡烛也就越来越短，就像生命逐渐走向尽头。 

在布莱克本的报告中，「伍子胥过昭关，一夜急白头」的故事，被认为是压力过大，端粒受损导致衰老的典型。

她指出我们日常生活中许多会造成端粒缩短的「坏」习惯：

长期压力，较低的教育程度，孕期压力，童年创伤，吸烟，虐待以及营养不良。

同时也指出了维持端粒长度的「好」方式：

1. 接受更高的教育

2. 减轻压力

3. 保证充足的睡眠

4. 运动

5. 摄入充足的 Ω-3

临床上经常听到医生向药房询问是否有白蛋白供应，然而白蛋白此种「供不应求」的现象背后却隐藏着不少不合理使用的情况。

以下白蛋白使用的误区你是否也遇到过？

误区一：白蛋白营养价值高，可强身健体

低白蛋白血症只能作为反映机体炎症程度的指标，而不是营养指标。是由于系统性炎症反应状态下，血管通透性增强，白蛋白外移，同时肝脏白蛋白 mRNA 表达被抑制，白蛋白分解增加所致。

用药时机

白蛋白生理性营养作用仅在氮代谢发生障碍时作为机体内的氮源。而氮代谢正常的人应用白蛋白与吃普通高蛋白食品并无差别，且弊大于利。给白蛋白含量正常的患者输注外源性白蛋白，反而会抑制机体自身白蛋白的合成，加速白蛋白的分解。并使循环负荷加重，可能导致血钠增高等不良反应。

利用率低

人体仅能利用白蛋白降解生成的氨基酸，而白蛋白的半衰期约为 21d，所以当日输入的白蛋白还不能发挥营养作用。且白蛋白的分解产物氨基酸种类并不全面，缺乏色氨酸等合成其他蛋白质的氨基酸。这么看来，白蛋白的营养价值可能并没有很多人想象中的那么高。总之，营养不良的根本原因是机体氮和热量摄取不足或利用障碍。

所以，对于营养不良的患者应提供足量、合理搭配的能量（脂肪乳剂与葡萄糖）和营养底物（平衡型氨基酸制剂）。

误区二：白蛋白能提高机体免疫力

实际上, 参与人体免疫机制形成的是球蛋白, 而不是白蛋白。而大剂量输注白蛋白，不仅不能提高免疫力，反而可能引起机体免疫功能下降。这是因为白蛋白制剂中含有某些生物活性物质，如微量内毒素、血管舒缓素、微量 α1- 酸性糖蛋白等。这些物质可能对人体的免疫功能产生「干扰」作用。

误区三：白蛋白是补充血容量的首选药物

《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》（UHC）中提到：对于低血容量的患者，在补充血容量方面，人血白蛋白并非首选药物，仅为二线备选药物。

目前的循证医学证据表明在外科病人中，对于病死率、并发症发生率的结局指标，不同种类的胶体液并未显示出明显差异，而烧伤患者输注白蛋白还可能增加病死率。

误区四：白蛋白应广泛用于危重患者的救治

目前，并没有证据表明白蛋白的使用，对于危重患者的救治及改善疾病的预后方面具有明显作用。美国 UHC 人血白蛋白临床使用指南指出：人血白蛋白推荐用于白蛋白水平极低（<15 g/L）的危重患者，若白蛋白水平在 15-20 g/L，应视患者情况而定。

且急性胰腺炎等患者不适合使用白蛋白。

我国的说明书中也指出，高血压、急性心脏病、正常血容量及高血容量的心力衰竭、严重贫血及肾功能不全者为白蛋白的禁忌证。

此外，恶性肿瘤晚期的患者输入白蛋白，还可能会加速肿瘤的增长。

对患者身体的恢复不仅没有促进作用，反而会加重肝肾负担，使病情恶化。所以白蛋白虽好，也不能滥用哦！

误区五：白蛋白可能会传播乙肝等传染病

虽然从理论上来说不能完全否认这种可能性。但是目前使用的人血白蛋白是在有稳定剂时，经 60 ℃ 加温灭活病毒 10 小时。在这种条件下，HBV、HCV、HIV 等病毒均已丧失传染性，且白蛋白无抗原性，可反复输注。所以，输注白蛋白其实比输注血浆或全血安全很多。

白蛋白的正确使用方法

看了那么多误区，那么多禁忌，那么白蛋白到底应该怎么用呢？

白蛋白的适应证 

1. 大面积烧伤 24 h 后；

2. 急性创伤性休克；

3. 成人急性呼吸窘迫综合征；

4. 血液透析的辅助治疗；

5. 低蛋白血症的防治；

6. 肝硬化及肾病引起的水肿或腹水；

7. 急性肝功能衰竭伴肝昏迷；

8. 脑水肿及损伤引起的颅压升高；

9. 新生儿高胆红素血症等；

而对于血浆白蛋白＜25 g/L 的患者，也被视为可以使用白蛋白制剂的指征。由于此类患者体内白蛋白，无法完成正常的血管内外液体交换，无法有效地承担药物载体的作用。

此外，在某些急性大量失血（＞40% 血容量）的情况下，由于肝脏无法及时合成充足的白蛋白，也可考虑应用白蛋白制剂。

用法用量

用法：静滴（宜用备有滤网装置的输血器）或静推，可采用 5% 葡萄糖液或氯化钠液适当稀释。

滴速：前 15 min 内速度缓慢，逐渐加速至 2 ml/min，但不超过这个速度。

用量：应依据患者临床症状酌情考虑，一般因严重烧伤或失血所致休克，可直接注射本品 5-10 g，隔 4-6 h 再重复注射一次。

在治疗肾病及肝硬化等慢性疾病导致的白蛋白缺乏时，可每日注射本品 5-10 g，直至水肿消失。

白蛋白剂量公式

所需剂量（g）=（期望达到白蛋白水平 - 现有水平）（g/L）×2×血浆容量（L）

其中乘 2 是由于考虑到通常存在组织间隙内白蛋白的缺乏状态, 因组织间隙将吸收所输液剂量的一半。

实际剂量还应根据患者具体检验结果而定, 白蛋白的补充目的是达到临界即可。

小贴士

1. 白蛋白不宜与血管收缩药、蛋白水解酶或含酒精的注射剂混合使用。

2. 开启后应一次输注完毕，不得分次使用。

3. 输注过程中如发现患者有不适反应，应立即停止输注；有明显脱水者应同时补液。

4. 运输及贮存过程中严禁冻结。

卒中可影响咳嗽反射和呼吸肌功能，增加误吸风险， 这些因素再加上吞咽困难是卒中后肺炎的主要风险因素，可导致患者住院时间延长、死亡率增高、功能预后较差。咳嗽功能受损或许与呼吸肌无力有关。针对卒中所致呼吸肌无力的干预或许可改善咳嗽反射，降低误吸风险。

那么亚急性卒中患者呼吸肌训练（IEMT）的有效性、可行性及安全性如何呢？近期来自西班牙马尔医学研究所的 Sartor 教授等为我们做了解答，该研究结果发表在 Neurology 杂志。

该研究将首次发生的发病 2 周内的 109 例缺血性卒中患者随机分配到 IEMT 组（n = 56）和对照组（n = 53）。IEMT 组患者接受连续 3 周训练，每周 5 天，每天 2 次，包括 5 套 10 个重复训练， 训练工作负荷相当于最大呼吸压力的 30%。主要结果为呼吸肌肉力量，即评估最大吸气和呼气压力（PImax PEmax），同时记录 6 个月时呼吸系统并发症。

该研究发现：

1. 呼吸肌力量：吸气及呼气肌肉力量减弱的患者分别为 97 例（89%）、82 例（82.6%）。3 周时两组呼吸肌力量较基线水平增高；IEMT 组肌力改善更为明显。77 例患者治疗分析显示，IEMT 组 PImax 和 PEmax 较对照组变化更大。

2. 周围肌肉力量：随访 3 周时，患侧和健侧握力和股四头肌肌力改善，但两组患者相比无显著统计学差异。

3. 呼吸系统并发症：研究开始及干预 3 周时均无肺部感染患者；随访 6 个月时对照组呼吸道并发症发病率较高（分别为 8 例，2 例），差异具有统计学意义，绝对风险降低 14%。随访 6 个月时需要治疗的肺部感染患者 7 例。未观察到重大不良事件或副作用。

该研究表明，亚急性卒中为期 3 周的 IEMT  是有效、可行、安全、可耐受的，可显著提高呼吸肌力量，减少随访 6 个月时呼吸系统并发症发病率。该研究为亚急性卒中患者短期呼吸肌训练可提高呼吸肌力量提供了 II 级证据。IEMT 所需时间短，住院总成本的增加最低；或可成为临床实践中可行的干预措施，列入卒中康复计划。

非特异性慢性腰痛（NSCLBP）是一种耗资巨大的肌肉骨骼疾病，目前尚缺乏有效治疗方法。抑郁、焦虑、恐惧、自我效能降低等多种心理因素均与致残性 NSCLBP 有关。教育与心理治疗手段已取得部分成功，但效果有限且持续时间不长。

认知功能治疗（CFT）是一种新兴的以个体行为为中心的治疗方法。为明确 CFT 在致残性 NSCLBP 患者中的疗效，来自爱尔兰利莫瑞克大学临床治疗部门的 Kieran 博士进行了病例队列研究，并将结果发表在 Physical Therapy 2015 年 8 月的期刊上。

受试者需符合如下标准：年龄介于 18 到 65 岁之间，病程 6 个月以上，在预约医疗咨询的等待过程中。腰痛影响功能（如活动能力下降），但能独立活动。在体位改变、移动及体力活动时腰痛加重。在过去的一年接受过治疗或药物。有脊髓病变者不能入选。最终来自当地三个医疗机构的 26 名患者参与了研究。

研究过程包括 A1-B-A2 三个阶段。A1 期不进行任何治疗，只进行疼痛和功能残疾的相关评定，每 6 周进行一次，18 周内共进行 3 次评定。B 期接受平均 12 周的认知功能治疗，每周进行 1 次，并逐渐减少至 2 周 1 次。包括认知训练、功能性活动训练，功能整合以及体力活动和生活方式训练四个阶段。B 期结束时重复 A1 的评定。A2 期患者不再接受正规治疗，但鼓励其继续使用已学得的策略。A2 期持续 12 个月，第 3、6 和 12 个月时进行随访。

评定包括如下内容：Oswestry 功能障碍指数（ODI）评定功能残疾，简明疼痛量表的 4 分评定法（NRSs）评定疼痛程度，DASS-21 评定抑郁焦虑，背痛信念问卷（BBQ）、恐惧逃避信念问卷（FABQ）的躯体活动子量表及疼痛夸大量表（PCS）评价信念与想法，疼痛自我效能问卷（PSEQ）评定自我效能，以及使用 STarT 背痛筛查量表判断预后。

研究结果发现，治疗结束后即观察到功能残疾和疼痛的下降，该下降具有统计学意义。在 12 个月的随访期内效果仍能维持。各种心理社会指标，如抑郁、焦虑、对体力活动的恐惧、疼痛夸大、自我效能等均得到明显改善。

研究表明，病例队列研究结果提示非特异性慢性腰痛患者进行认知功能治疗是有效的，但这种有效性必须通过随机临床试验进一步证实。