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来自芝加哥大学普利兹克医学院的医学生Tarak Trivedi和他的同事做了一项为期2年的回顾性分析，调查了3个州的疗养院，发现在诺如病毒爆发期间，入院率上升9%，死亡率上升11%。

研究结果暗示——但不能证实——诺如病毒与疗养院内居住者受到的风险增加有关。Trivedi和同事在IDWeek会议和美国医学会杂志上这样指出。

研究者总结说，下一步，研究应针对这种增长是否由诺如病毒感染直接导致。

他们指出，还有一种可能性，就是诺如病毒的爆发可能导致对未感染者的护理改变，这种改变转而导致了更多的死亡以及入院。

然而，长时间以来，诺如病毒都被怀疑与疗养院高水平的发病率和死亡率相关，提取这种影响很难，因为入院和死亡对于易感的老年人来说是很普遍的，Trivedi和同事指出。

为了帮助澄清这一问题，他们用医保记录和疾控中心的全国爆发报告系统，检验了俄亥俄州、威斯康星洲、宾夕法尼亚州等3地的疗养院内所有爆发情况。之所以选择这3个地方，是因为这三处有更高的爆发报导，能有效减小少报。

在研究期间——2009年1月到2010年12月——三地共308家疗养院共计报告407例诺如病毒。研究者指出，在一项总计616个养老院-年的随访中，20个发生在病毒爆发期间。

Trivedi 和他的同事报道，研究期间共计发生67,730例入院和26,055例死亡。爆发的中位持续时间是13天，入院率、死亡率分别为29%和7%。

他们发现，在爆发期间，每家疗养院每年的入院人次数是124.0，而在非爆发期间，是109.5。

由上述数据得到季节调整比率为1.09（95%的置信区间，1.05-1,14,P<0.001）。

同样地，研究者还指出，爆发期间每家疗养院每年死亡数为53.7，非爆发期间是41.9。季节调整比率是1.11（95%的CI，1.15-1.18）。

Trivedi和同事发现，增加的入院集中在爆发的开始2周，然而死亡病例多发生在爆发的第一个星期。

相比非爆发时期，在爆发期间，那些监护频率低于0.75小时/天的疗养院有更高的死亡率，比率是1.26（95% CI ，1.14 — 1.40）

研究表明，每位老人护理时间很长的养老院的死亡风险并没有增加，入院率方面也没有相似性。

研究者提醒读者别忽视其它因素，疫情爆发导致的影响（高入院率和高死亡率）还可能是由于护理中断（即护理不及时）造成的，并非病毒感染本身。高感染率意味着受感染者需要更多的护理，但恰恰此时院方却鼓励生病的护理员待在家中。

“研究结果温和地批评了预防疫情的公共卫生措施。” Carol Chenoweth博士评论说。她是密歇根州立大学公共卫生体系的专家，也是本报告所在会场的主持人。

Carol Chenoweth 博士提到，临床医师知道病毒的是可变的，在某些病人身上可能引起严重的疾病，但是即便如此，他们可能也不会意识到事件的严重程度，也一定会被2两年内大量的爆发数所吓到。

Chenoweth说，研究的意义之一在于，是对疗养院内感染控制进行更多监管的需要。

关于假体周围感染目前依然没有一个明确的标准，对于外科医生来讲，对其作出诊断也比较困难。为解决这一问题，骨关节感染协会（MSIS）提供了更好定义和诊断假体周围感染的建议，并于 2013 年国际共识会议上对假体周围感染的定义及诊断进行完善。

合理的假体周围感染诊断靠的是患者的详细病史、查体、血清学检查以及影像学评估。另外，致病微生物培养分离对于感染的诊断以及成功的治疗也起巨大作用。但是，假阴性的培养结果使得处理变得麻烦，有研究发现，假阴性的原因很可能是由于前期抗生素的使用所造成的。

根据假体周围感染的定义，当缺乏主要的诊断标准，如持续窦道流脓或两次培养阳性，血清学结果就是我们诊断的基石。大量研究证实，抗生素的应用对培养结果有非常大的影响，同时 AAOS 的指南也建议穿刺培养前停用抗生素至少两周，但穿刺前抗生素应用可否影响滑膜液细胞计数及血清学结果未证实。

鉴于此，美国托马斯杰佛逊大学骨科 Shahi 教授等进行了一项比较研究，其目的是评估穿刺前抗生素应用是与以下项目的关系：（1）滑膜液白细胞计数的波动、多核中性粒细胞百分比、血沉、CRP；（2）各类假体周围感染诊断测试的敏感性及培养假阴性的风险。该研究发现，无针对性使用抗生素影响晚发型假体周围感染的确切诊断，文章近期发表在 CORR 上。

对 161 例全膝关节置换术后符合 MSIS 诊断标准的假体周围感染患者进行以上各项指标检测，根据患者是否在取样前使用抗生素，将这些患者分为两组，其中有 53% 的患者为使用抗生素组。比较两组患者的实验室指标均值及假阴性率。

与取样前未使用抗生素组相比，使用抗生素组的各类实验室指标均较低：血沉（mm / h）：70 和 85；、CRP（mg / L）：72 和 130；滑膜液白细胞计数（cells / lL）：29170 和 46900；滑膜液多核中性粒细胞百分比：88.5% 和 92.5%。另外，按照 MSIS 标准，取样前使用抗生素组的实验室指标假阴性率较高，同时其培养假阴性率也高于取样前未使用抗生素组。

实验结果表明，当怀疑晚发型假体周围感染时，应停用抗生素至少两周，进行取样检测或培养。

随着人口的老龄化，预计到 2030 年，美国每年接受初次髋关节置换手术的人数将达到 572000 人，比现在增长 174%。虽然手术技巧与假体设计在不断改进，但是，根据英国关节登记中心的数据，10.2% 的髋关节需要进行翻修手术，其中人工髋关节脱位是第三常见原因。

而在美国，近期的一项流行病学研究显示，人工髋关节脱位的发生率大概是 22.5%。一旦发生脱位，无论选择何种方式进行治疗，都将对患者及医疗保险带来沉重的经济负担。

为了解髋关节假体脱位对于患者功能的影响以及产生的经济费用，英国伦敦大学医学院的 Abdel 教授进行了一项回顾性研究，表明人工髋关节习惯性脱位的最终功能竟然优于单次脱位，文章发表于近期的 BJJ 上。

作者回顾性分析 了 2000 年至 2010 年，因全髋关节置换术后脱位在一家三级医疗学术机构就诊的患者。排除标准为曾行全髋关节翻修、老年痴呆或阿耳茨海默氏病、神经肌肉疾病、初次关节置换使用限制性内衬或者双动头假体的患者。

初步筛查后，75 例患者符合纳入标准，男性 20 例（27%），女性 55 例（73%），接受初次髋关节置换时的平均年龄为 67 岁。平均随访 3.8 年，2 例患者（2.7%）失访，2 例患者在为期 2 年的最小随访时间内死亡。因此只有 71 例患者的资料用于分析比较，其中 30 例为单次假体脱位，41 例为习惯性假体脱位，习惯性脱位组平均发生 2.6 次脱位。

单次脱位组和习惯性脱位组患者在年龄、性别比例、患侧、体重、身高、转诊来源、术前诊断、关节置换手术到发生脱位的时间、股骨头或者髋臼假体大小方面并无显著差异。但是习惯性脱位组的髋臼假体外展角明显大于单次脱位组，为 53.7° 和 49.9°。

单次脱位组进行翻修手术的比例为 16.7%，明显少于习惯性脱位组的 54%，习惯性脱位组进行手术翻修的比例几乎是单次脱位组的 3 倍。单次脱位组的平均医疗花费也要明显少于习惯性脱位组，分别为 5855 英镑和 17311 英镑。

作者对髋关节假体脱位治疗前后的髋关节功能采用 Harris 髋关节评分、西安大略和麦克马斯特大学关节炎评分（WOMAC）和简明生命质量量表评分 SF-12 进行评价比较。

习惯性脱位组患者的最终 Harris 髋关节评分明显高于单次脱位组，分别为 85.7 和 80.7。同时，习惯性脱位组患者的 WOMAC 评分要明显小于单次脱位组，疼痛、僵硬、功能的评分分别为 8 和 9.3、3.9 和 4.6、29.9 和 35。习惯性脱位组患者的 SF-12 也要明显优于单次脱位组，生理和精神上的平均评分分别为 42.4 和 40.5 ， 45.4 和 38.2。

按照髋关节假体脱位是否进行手术治疗进行分组比较，71 例患者中 44 例患者未进行手术治疗，另外 27 例进行手术治疗。非手术组与手术组平均发生脱位的次数为 1.8 和 2.1，在医疗费用和功能评分方面具有显著差异。非手术组和手术组的平均花费为 14584 英镑和 19801，髋关节 Harris 评分分别为 80.1 和 89.3。

非手术组和手术组 WOMAC 评分的疼痛、僵硬、功能的评分分别为 6.9 和 9.6、3.1 和 4.9、25.3 和 36.1。习惯性脱位组患者的 SF-12 也要明显优于单次脱位组，生理和精神上的平均评分分别为 44.9 和 39.6，48.9 和 38.6。

作者总结认为，习惯性脱位组患者的最终功能恢复要比单次脱位组好，其原因在于习惯性脱位组患者更多的接受了手术治疗，而无论是否哪种脱位类型，手术治疗的功能恢复都要优于非手术治疗，但是手术治疗的费用明显高于非手术治疗，习惯性脱位组的医疗花费也要高于单次脱位组。

对痉挛患者而言，A 型肉毒毒素治疗有效且安全，并且能很好的耐受该治疗。最严重的不良反应是毒素的全身扩散。高剂量的肉毒毒素可以增加全身扩散的风险，但何为最高剂量目前国际上尚无一致意见。

心率变异性（HRV）可以提供心血管活动中自主神经系统控制的详细信息。包括高频成分（主要是呼吸引起的窦性心律不齐，代表副交感对心率的控制），低频成分（由交感和副交感神经共同引起）和极低频成分。由于其易获得性和非侵入性，HRV 广泛用作自主神经系统活动时的功能指标。

为了观察痉挛的卒中患者进行高剂量（大于 600 单位）肉毒毒素注射引起的 HRV 变化，并通过监测不良反应的发生率来评估治疗的安全性，来自意大利东部皮埃蒙特大学的 Invernizzi 博士等进行了病例对照研究，并将研究结果发表在 Eur J Phys Rehabil Med2015 年 8 月的杂志上。

研究纳入了 11 例卒中后痉挛的患者，其中男性 5 例，女性 6 例，年龄 44-72 岁。使用的肉毒毒素为德国生产的 Xeomin/NT201，经灭菌生理盐水稀释成 100u/2 ml，注射剂量均低于 12u/kg。在注射前 24 小时和注射后 10 天分别进行 30 分钟的心电图监测。

结果发现，肉毒毒素注射前和注射后的 HRV 线性和非线性变化差异均无统计学意义，注射后没有一例患者出现不良反应。

研究结果表明，成人患者使用 Xeomin/NT201 肉毒毒素剂量高达 12u/kg 在自主心率方面是安全的。卒中后痉挛的偏瘫患者接受 600u 肉毒毒素治疗是安全的。

在临床实践中，抗菌药物、抗生素等概念十分容易混淆，而如何区分往往困扰着不少医务工作者。有的人认为「抗生素是抗菌药物的旧称」，有的则坚持「抗生素比抗菌药包含更广」，还有的干脆把抗菌药和消炎药混为一谈。

那么，到底该如何区分这些名词呢？

定义

根据第 17 版的《新编药物学》，抗生素系指由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。抗菌药物是指对细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫有抑制或杀灭作用的一类药物。

所以说，抗菌药除一部分来自于自然界中某种微生物的抗生素（如青霉素、链霉素等）外，还包括人工合成的抗菌药物，比如磺胺类药、喹诺酮类等。

分类

根据第 17 版的《新编药物学》，抗生素可分为九大类：

抗生素的分类

1. β－内酰胺类：包括青霉素类、头抱菌素类、β－内酰胺酶抑制剂、头孢类、碳青霉烯类等；

2. 氨基糖苷类；

3. 四环素类；

4. 氯霉素类；

5. 大环内酯类；

6. 林可霉素类；

7. 其他抗细菌抗生素：如去甲万古霉素、多粘菌素、利福平（同时具有抗结核作用）等；

8. 抗真菌抗生素：包括两性霉素 B 等；

9. 抗肿瘤抗生素：需要注意的是，抗生素除了大家一般理解的抗细菌、真菌等针对微生物的治疗外，还可用于抗肿瘤治疗。放线菌素 D、博来霉素等抗生素，可通过直接破坏 DNA 或嵌入 DNA 而干扰转录的发挥抗肿瘤作用。

此外，目前还有具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。

抗菌药物的分类

根据 2015 版的《抗菌药物临床应用指导原则》，抗菌药物分三大类：

1. 抗细菌类：可分为自然生成的和人工合成的两大类。其中自然生成的抗菌药物与抗生素有一定的重合地方：包含了抗生素中的前七类。而人工合成的又包括喹诺酮类、磺胺类、呋喃类、硝基咪唑类等人工合成的抗菌药物。

2. 抗分枝杆菌药（结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌和其他部分非结核分枝杆菌）：包括异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸等（除利福平、利福喷丁、链霉素外）。

3. 抗真菌药：需要注意的是需除外抗生素。

二者的关系

所以抗生素和抗菌药物到底是什么关系？也许现在你有些混乱，下面这张图或许可以一目了然！

图.   抗生素与抗菌药物的关系

根据上图我们可以看出，抗菌药物和抗生素的概念有区别也有部分重叠，但二者绝非包含关系，因为抗菌药物（自然生成的）包括「抗细菌类」抗生素等。

抗生素的英文是「antibiotics」，其中而「biotics」意为「生命」，所以说抗生素强调的是「生」。即自然生成的，由具有抗菌作用的微生物在生活过程中所产生的产物及其半合成衍生物。其作用的对象包括病原体（细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等）以及肿瘤细胞。

而抗菌药的英文译为「antibacterials」，其中「bacterials」是细菌的意思，所以其主要强调的是「菌」，包括真菌、细菌、分枝杆菌，包括自然和人工合成的.

规格

除了重量单位外，抗生素一般还用「抗生素单位」来表示其有效物质的含量。如第二次青霉素国际标准品（1952 年）青霉素 G 钠称重 0.5998 ug 为 1 单位，即 1 mg = 1670 单位，那么 80 万单位的青霉素 G 钠称重应为 0.48 g。而抗菌药的规格一般以重量单位表示，如 g、mg 等。

临床应用

根据以上药物的分类我们可知，抗生素除了用抗细菌感染治疗外，尚可用于抗真菌、抗肿瘤以及免疫抑制等方面。而抗菌药物主要用于抗细菌及真菌的感染治疗。但在临床上，很多人并不能抗生素和合成抗菌药并没有进行区分对待，大部分时候都是很笼统的进行称谓。

今年卫计委公布了 2015 新版的《抗菌药物临床应用指导原则》也是对抗菌药物范畴内的各类药物使用做了相应规范。而并未过多提及抗生素的概念。可见抗生素这个概念范围狭隘，并不适合代表大部分的抗感染药物。

在不久的未来，也许抗生素也会像其前身「抗菌素」一样，淘汰在历史的洪流中。

参考文献

陈新谦， 金有豫， 汤光主编. 新编药物学 [M] . 第 17 版. 北京: 人民卫生出版社， 2011: 34-121。

国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室，解放军总后勤部卫生部药品器材局 . 关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）的通知 [Z]. 国卫办医发〔2015〕43 号。

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