2019年6月

在颈髓损伤之后，患者运动和感觉功能障碍会导致上肢功能的受限，这会在很大程度上影响他们的日常生活活动能力、独立性，限制他们的参与性，最终导致其生活质量的降低。

既往的研究已经证实四肢瘫患者上肢功能的改善与其生活质量的改善显著相关。纵向研究则提示在颈髓损伤患者中，虽然上肢功能恢复的情况各不相同，但一般认为在损伤后第一个月内功能改善最为明显。

目前，有数个量表可以用于颈髓损伤患者上肢功能的评价，但是需要注意的是仅有少数的量表是为脊髓损伤患者而设计的。而力量、感觉和抓握功能分级和评估（GRASSP）是专门用于评价四肢瘫患者预后的工具，通过该量表的评估可以反映出脊髓损伤患者的功能是如何随着时间而变化的，也能评价患者对一些上肢复杂任务的完成情况，这一部分评价内容符合 ICF“活动和参与”的评价标准。

因此，为了评价 GRASSP 在评估颈髓损伤患者上肢功能在损伤后第一年内变化情况中的应用，来自于Switzerland 截瘫中心临床研究部的 Velstra 博士等设计了一个欧洲多中心研究，并将研究结果发表在Neurorehabil Neural Repair 2015 年 1 月的在线期刊上。

本研究是在欧洲进行的一个前瞻性、纵向多中心研究，研究所纳入的受试者为颈髓损伤患者，在其损伤后第1、3、6 和 12 个月时分别应用 GRASSP 量表进行评估。研究者将 GRASSP 量表分别与上肢运动功能（UEMS）、轻触觉评分、国际脊髓损伤神经学分类（ISNCSCI）、脊髓损伤独立性评估 - 自我照料评分（SCIM-SS）和医师预后评定量表（CROM）的相关内容进行比较，并进行了分析。

研究者功能纳入了 74 例受试者。在所有的评估时间点上，GRASSP 都能很好的反应出患者力量、感觉功能和抓握功能的改善。与之相对，UEMS 和 LT 则不能很好的反应出患者功能的改善。GRASSP 与 UEMS、LT 和SCIM-SS 在每个评估时间点的相关性都很好，GRASSP 的评估结果也与 CROM 的结果一致。在损伤后第 1 个月和第 3 个月时，GRASSP 抓握功能和运动功能恢复最为显著。

本研究结果指出，在颈髓损伤患者中，采用 GRASSP 量表进行评估能很好的反映出患者肌肉力量和抓握功能的变化情况，因此，推荐将该量表用于颈髓损伤患者的随访中。

在脑卒中后的患者中，吞咽困难是常见症状。若不进行治疗，吞咽困难会延迟患者的功能恢复，也会影响患者的生活质量。尽早确定吞咽困难的存在，并及时对其进行治疗，这对于脑卒中患者恢复是至关重要的。既往研究报道，电刺激是咽性吞咽困难的一种治疗方式，但是神经肌肉电刺激（VitalStim）治疗对吞咽苦难的治疗价值究竟如何，目前还缺乏证据支持，因此需要进行进一步的针对性研究。

为评价在脑卒中后存在吞咽困难的患者中，经皮神经电刺激和传统吞咽治疗方案的治疗有效性，来自于美国的李博士等设计了相关研究，并将研究结果发表在 Eur J Phys Rehabil Med 2015 年 2 月的在线期刊上。

本研究为随机对照研究，研究在大学的附属医院内进行。研究者共纳入了 135 例诊断为吞咽困难的患者，他们的年龄介于 50~80 岁之间。研究者将 135 例受试者随机分为三组，一组接受传统的吞咽治疗（45 例），第二组为经皮神经电刺激治疗组（VitalStim 组，45 例），第三组为联合治疗组（传统吞咽治疗联合经皮神经电刺激，45 例）。

传统吞咽治疗方案包括基本的训练和直接食物摄入训练。电刺激治疗由作业治疗师完成，应用的是改良手持电池式电刺激治疗仪。在受试者接受治疗之前和治疗后 4 周进行评估，评估内容包括表面肌电图（sEMG）、标准吞咽测试（SSA）、荧光视频吞咽测试（VFSS）和视觉模拟量表评估。

研究者最终纳入了 118 例存在吞咽困难的患者，其中传统治疗组和 VitalStim 组分别有 40 例患者，联合治疗组为 38 例患者。在治疗后，患者的表面肌电值、SSA 和 VFSS 评分都得到了显著的改善，差异具有显著统计学意义。

在经过 4 周的训练之后，与其他的两组相比，联合治疗组的受试者在 sEMG 值、SSA 值、口腔期时间和咽期时间都得到了显著的改善，差异具有统计学显著意义。本研究中的数据提示，VitalStim 治疗联合传统吞咽功能训练或许能给脑卒中后吞咽困难的患者带来治疗获益。

本研究的临床价值在于证实了在脑卒中后吞咽困难的患者中，经皮神经电刺激联合传统的吞咽功能训练能显著改善其吞咽功能。

近日由 Michael Hsu 等人提供的一则关于网球肘的病例发布在 AuntMinnie 影像学的网站上，对临床较大的指导意义。

基本病史：男，59 岁，右肘部疼痛，行右肘部 MRI 扫描如下。

MRI 特点：伸肌总腱起始处变粗，其内信号增高，与中度肱骨外上髁炎信号改变相似。外侧副韧带完整。

鉴别诊断：轻度肱骨外上髁炎；中度肱骨外上髁炎；重度肱骨外上髁炎

诊断：中度肱骨外上髁炎

解剖：桡侧腕短伸肌（ECRB），指总伸肌和尺侧伸肌形成联合肌腱，与小指伸肌和旋后肌共同组成伸肌总腱，固定在肱骨外上髁和外侧髁上嵴的前方。ECRB 分布在伸肌总腱的最深和最前面，在肘关节伸屈时，其底面沿肱骨小头的外侧缘滑动。

肱骨外上髁炎一般累及 ECRB，其次是指总伸肌腱。起始处邻近肱桡肌和桡侧腕长伸肌。外侧副韧带符合体由桡侧副韧带，环状韧带，附属外侧副韧带和分布在 ECRB 深部的尺侧副韧带外侧组成。

临床特点：

“网球肘”一般是肘关节伸张时反复的反掌和前臂旋前动作，尤其是 ECRB 部位承受过大的内翻压力等诱因引起。不成熟的修复反应导致小的撕裂和进展性退化，最终发生肌腱变性（不是肌腱炎，因为缺乏炎性成分。）另外，ECRB 在肱骨小头的外侧部对面，其表面易受损伤；肌腱的表面缺乏血管分布，这加速了其退化的进程。

“网球肘”是肘关节外侧部疼痛最常见的原因。

“网球肘”多发于 40 到 50 岁，男女发病率相同。

外侧肘关节疼痛伴发 ECRB 起始部触压痛（距外上髁中点 1cm 处）

在较严重的案例中一般与尺侧副韧带的外侧部和桡侧副韧带的撕裂相关。

影像特点

MRI 表现 伸肌总腱和外侧韧带在所有序列上一般呈均匀低信号。

肌腱变性：肌腱（多见于 ECRB）伴或不伴增厚，其内 T1/T2 呈中等信号。

部分或全层撕裂时在上肌腱表现为部分或全层的液体信号，伴发弥漫性肌腱变薄。

不同分级：

轻度—肌腱变性或低级别部分撕裂（低级别撕裂一般累及小于 20% 的肌腱的厚度）

中度—中等级别部分撕裂（累及 20%-80% 的肌腱厚度）

重度—高级别部分撕裂或全层撕裂（累及大于 80% 的肌腱厚度）

尺侧副韧带外侧部相关的撕裂会造成外侧旋转不稳。

超声表现:

超声一般采用肘关节弯曲和前臂旋前位，横向和纵向扫描。

ECRB 是伸肌总腱最前方的纤维组织。

肌腱变性—肌腱增粗，伴发出血，呈不均质性。

撕裂—因缺乏正常纤维结构和邻近肌腱的断裂，超声呈低回声或无回声。

周围可有水肿及钙化。

分级与 MRI 的表现相同。

治疗 

保守治疗—休息 / 冰敷，非甾体抗炎药，注射类固醇，或夹板 / 拉近外加康复。

其他疗法—注射自体血或富含血小板的血浆，超声引导下的肌腱切断术，体外冲击疗法，和离子透入疗法 / 超声药物透入疗法。

手术治疗—如果保守治疗 6~8 个月无效则采取手术治疗（退化肌腱的释放和清创）。

高位脊髓损伤四肢瘫的患者日常生活不能自理，也无法自行驱动轮椅；损伤平面较低的四肢瘫患者可以在帮助下自行驱动轮椅；而完全性截瘫的患者不仅可以自行操控轮椅，日常生活也能自理。但是这些患者无一例外都存在神经源性膀胱和肠道。

在脊髓损伤患者中，如果其功能分级为美国脊髓损伤协会（ASIA）D 级，那么既往的研究认为这些患者在平均寿命上具有同质性，因此他们的功能不存在显著差异，同样对这些患者的医疗处理也不存在差异。但是既往针对这一患者群体却没有进行过相关的研究。

步行功能和二便功能障碍对患者生存有何影响？如何评价不同亚组患者的预期寿命？随着时间的推移患者的生存是否会得到改善？为了试图回答上述问题，来自于美国阿拉巴马大学的 Shavelle 博士等设计了相关研究，并将研究结果发表在 Am J Phys Med Rehabil 3 月的在线期刊上。

研究者在脊髓损伤数据库中纳入了 8206 例 ASIA 分级为 D 级的患者的数据，这些患者都不依赖于呼吸机，并且在损伤后的存活时间超过一年。研究观察的时间为 1970 年至 2011 年，在此期间，研究者随访了 114739 人 - 年，观察到的死亡为 1730。

研究者应用与时间相关的生存数据进行回归分析来确定危险因素对不同亚组的影响、评估不同亚组中的时间趋势，以及估计不同亚组的死亡率。

研究分析指出与轮椅依赖的患者相比，具有步行能力（独立步行或在辅助装置帮助下步行）的患者的生存期更长。与间歇导尿的患者相比，留置导尿的患者的死亡风险增加。对于那些无需辅助就能步行且不需要导尿管的患者而言，其预期寿命为健康人的 90%。而对于那些依赖于轮椅活动的患者的预期寿命和截瘫的患者相似，为健康人的 75%。

本研究结果指出，在 ASIA 分级为 D 级的脊髓损伤患者中，预期寿命与步行能力和是否需要导尿管密切相关。

腰痛是一种常见病，腰痛患者在进行运动控制训练时，经常会出现异常和引发疼痛发生的运动模式。

既往研究已经证实在腰痛患者的康复治疗中，纳入认知治疗是非常重要的。此外，既往研究已经证实在对患者进行了疼痛生理学的相关教育后，患者对疼痛的态度会出现改变。

因此本研究的目的是为了比较在腰痛患者中，低负荷运动控制训练（LMC）和高负荷抬举（HLL）训练的疗效，并且也将患者关于疼痛机制的患者教育也纳入治疗方案之中，为了观察这种治疗方案的效果，来自于瑞典诺尔兰诊所健康中心的 Aasa 等设计了相关研究，并将研究结果发表在 J Orthop Sports Phys Ther 2015 年 2 月的在线期刊上。

本研究为随机对照研究。本研究共纳入了 70 例反复腰痛发作的患者，根据他们疼痛的主要模式都被确诊为伤害性机械性疼痛，研究者将上述受试者随即分为 LMC 训练组或 HLL 训练组。这些受试者在 8 周的治疗时间内接受了 12 次治疗。在治疗的同时，研究者还对患者进行了关于疼痛机制的患者教育。

在治疗前后，研究者都对受试者进行了评估。主要终点评估事件是在过去的 7 天内患者的活动能力（患者功能评定量表）和平均疼痛程度（视觉疼痛模拟量表）。研究的次要终点事件为体能测试，包括腰部和骨盆区域的一项力量测试、三项耐力测试和七项运动控制测试。

无论是采用何种治疗方案，接受治疗的患者在疼痛程度、力量和耐力上都得到了显著改善。与 HLL 训练组的受试者相比，LMC 训练组的受试者在患者功能评定量表上的改善更为显著，差异具有统计学显著意义。但是在疼痛程度、力量和耐力（三项中的一项）上两种训练方式不具有显著差异。

然而，在运动控制方面，LMC 组的受试者通过训练得到了改善，而 HLL 训练组的受试者则没有得到改善。

本研究结果指出，在腰痛患者中，与 HLL 训练相比，LMC 训练在改善运动度、运动控制和肌耐力上的效果更佳，但是在疼痛缓解、肌力改善或耐力改善上，两种训练方式不存在显著差异。本研究的证据等级为 2b-。

围产期窒息性脑病与高死亡风险或早期神经系统发育障碍密切联系。在存活儿中，常遗留脑瘫、功能性残疾以及认知功能障碍等神经系统后遗症。

在一些针对明确患有窒息性脑病的婴儿的随机对照试验中，亚低温疗法可在 18 至 24 月龄时可以减少死亡及致残风险并增加残疾患儿生存率。然而，早期神经系统发育的评估在之后的随访中可能会改变。短期的观察研究中的改善情况可能仅仅是暂时的。新生儿亚低温疗法的长期疗效缺乏数据支持。

在最近针对自出生起就给予亚低温疗法的 6 至 7 岁儿童神经系统发育一项研究，发现采用亚低温疗法的儿童比对照组有较高的存活率。但是，两组在死亡的复合主要中点没有明显区别。

伦敦大学医学院 Azzopardi 教授等进行了一项针对自出生起就给予亚低温疗法的 6 至 7 岁儿童神经系统发育的研究，发现亚低温疗法可长期改善神经系统发育情况。该文章发表在 2014 年 7 月 10 日的 The New England Journal of Medicine 上。

将胎龄至少 36 周的患有围产期窒息、脑电图异常的 325 例婴儿，在出生后 6 小时随机分组，接受直肠慢复温的亚低温疗法（试验组）或接受标准治疗（对照组）。亚低温疗法通过在婴儿身上覆盖冷却毯，使直肠温度保持 33℃—34℃长达 72 小时。在这些儿童 6 岁—7 岁时，通过韦氏学龄前儿童和初级智力测试、运动功能分级系统等评估其神经系统发育情况。

研究发现，亚低温治疗组 145 例儿童中 75 例（52%）IQ 得分在 85 分以上，对照组中 132 例儿童中只有 52 例（39%）IQ 得分达到 85 分以上。亚低温疗法组儿童中死亡率与对照组相似（分别为 29% 和 30%）。亚低温治疗组儿童无神经系统障碍的比例高于对照组（分别为 45% 和 28%）。

在存活儿中，亚低温组儿童相对于对照组儿童患脑瘫的风险显著降低，患中重度残疾的风险更低（分别为 22%和 37%）；而且亚低温治疗组儿童的运动功能得分也显著高于对照组。两组儿童健康状况评价和心理测试结果无显著差异。
图 1. 参与调查及分析结果

该研究表明，围产期窒息后亚低温疗法有助于改善儿童发育期间神经系统发育情况。

将 IQ 测试结果作为优先评估，意味着当评估者认为受试儿童依从性不是很好时，其他测试可能被简略。因此，该研究结果还存在一定的局限性，没有足够的说服力。

然而，该研究为围产期窒息儿童接受适当的亚低温疗法，从而改善其神经系统发育及生存率提供了理论支持。

双侧前庭功能障碍常常表现为视觉或凝视障碍（如眼震）、姿势稳定性差等进而严重影响其正常的日常生活的参与能力。有双侧前庭功能障碍的患者通常会限制其活动，选择呆在家中，减少社会活动。有研究表明前庭康复可有效治疗单侧前庭功能障碍，但是其对于双侧前庭功能障碍的治疗效果尚缺乏有力证据。

为了比较前庭康复对单双侧前庭功能障碍患者的残疾、平衡和姿势维持方面的治疗效果，来自土耳其伊兹密尔 Ege 大学医学系物理医学与康复系的 Karapolat 博士及其研究团队进行了相关研究，并发表于 Eur J Phys Rehabil Med 2014 年 12 月的期刊上。

本研究采用的是回顾性研究，患者来源为门诊康复的患者。本研究共纳入单侧前庭功能障碍的患者 42 人，双侧前庭功能障碍的患者 19 名。

在治疗前和八周针对性前庭康复治疗后，研究人员对所有的患者进行评估。评估内容包括：眩晕障碍调查表（DHI），特定活动平衡信心量表（ABC），动态平衡（站立 - 走计时测试，TUG），动态步行指数（DGI）和姿势稳定性（静态姿势描记）。

研究发现经过八周的针对性的前庭康复治疗后，单侧和双侧前庭功能障碍患者的眩晕障碍调查表、动态平衡（站立 - 走计时测试，TUG）、动态步行指数（DGI）、姿势稳定性的评估结果均较治疗前明显改善。而且两组间各项指标差异不明显。

本研究认为，无论是单侧前庭功能障碍还是双侧前庭功能障碍的患者，接受针对性的前庭康复后，他们在残疾程度、动态平衡和静态姿势的稳定性方面的改善效果相当。

因此，虽然双侧前庭功能功能障碍的患者会有更严重的残疾，但是事实上只要给予合适的有效的前庭康复治疗，患者仍然可以像单侧前庭功能障碍的患者一样获得功能改善，重新参与日常生活和社会活动。

在帕金森病患者中，经常会主诉无力的症状，但是既往的研究中并未对其他影响肌肉力量的因素如患者年龄、性别和体型等进行调整，这或许会使得帕金森病和肌肉力量变化之间所存在的联系变得模糊不清。

因此，为了评估在帕金森病患者中，握力、帕金森病严重程度和病程之间所可能存在的联系，来自于英国南安普顿大学的 Roberts 等设计了相关研究，并将研究结果发表在 Neurorehabil Neural Repair 2015 年 2 月的在线期刊上。

在本研究中，研究者对患者的年龄、性别、身高、体重、握力、统一帕金森病评分（UPDRS）运动功能评分、Hoehn&Yahr 分期、病程、合并症、药物、Barthel 评分、简明精神量表（MMSE）评分和营养不良筛查工具（MUST）进行了记录和评估。

研究者共纳入了 57 例帕金森病患者。研究结果提示年龄、性别、身高和帕金森病的严重程度是握力的决定性影响因素。在对性别进行了调整之后，研究者发现 UPDRS 运动功能评分和 H&Y 分期的变化与握力相关，UPDRS 运动功能评分和 H&Y 分期越差，手的握力越差。

病程与握力的变化之间并未观察到相关性的存在。在多变量回归分析中，帕金森病严重程度仍然与握力呈强相关。

本研究结果首次证实了，在帕金森病患者中，疾病的严重程度影响到患者手的握力。患者的年龄、性别和体型也对握力存在显著影响。因此，在未来设计干预试验或比较研究中，为了精确的对肌力进行评价，必须调整上述影响因素。

偏侧肢体无力是脑卒中后患者最主要的功能障碍。患者不能进行许多有意义的日常活动，进而严重影响其生活质量。有研究表明脑卒中后慢性期给予肌肉力量训练可以促进其运动功能恢复。任务导向训练（TOT）是一种有效的神经学治疗方法，它通过在特定的环境内使用单侧肢体和双侧肢体协作运动完成明确任务达到训练目的。

虽然有研究表明 TOT 可以促进偏瘫患者肢体功能恢复，但是目前无 TOT 结合力量训练的研究报道，为了研究 TOT 结合力量训练对脑卒中后慢性偏瘫患者上肢功能恢复的治疗效果，来自巴西的 Pagnussat 博士及其研究团队进行了相关研究，并发表于 Am J Phys Med Rehabil 2015 年 1 月的杂志上。

本试验是一个单盲 - 随机对照试验。符合纳入标准的脑卒中患者被随机分至两个 TOT 组：一组是无力量训练的 TOT 组，另外一组为结合力量抗阻训练的 TOT_ST 组，两组患者均接受每周两次，连续 6 个周的训练。主要测量包括上肢表现测试、肩部力量、手抓握力量，肩关节主动活动度，上肢运动功能恢复情况（Fugl-Meyer 量表）和肌张力。

在康复训练方案结束时，两组患者的功能较治疗前都有明显改善。与 TOT 组相比，TOT_ST 组的上肢表现测试得分更高，主要表现在单侧上肢任务和双侧协作运动的质量完成方面。另外，TOT_ST 组患者的肩关节前屈肌力改善最明显。类似的，与 TOT 组相比，TOT_ST 组患者的肩关节主动活动度明显扩大、Fugl-Meyer 得分更高。

本研究表明力量训练能够强化上肢功能恢复，TOT_ST 组患者在大部分的评测指标中都表现出较高的得分。因此，对于有轻度上肢功能损害的慢性期脑卒中患者，任务导向康复训练中增加肌肉力量训练可能更能加速其功能恢复。

步态研究是近年来的研究热点。当前的步态研究实验室主要是通过成列的静态动作捕捉相机记录被检者的步态情况，这就存在很多问题，例如，实验室步行距离有限，使得相机只能记录有限的连续步行周期；虽然佩戴移动感应器如压力传感鞋垫可以记录足够的步行周期，但是却不能提供步行时的空间信息，如关节角度变化。

虽然将跑步机纳入步态研究实验室可以解决上述问题，但是由于跑步机使用的是固定的步行速度同时也缺乏视觉流动，导致被检者不能准确反映其地面步行时的真实步态情况。有研究表明在跑台上安装带有反馈控制的履带即可实现跑步机的自选步行速度（SP）。

本研究以自选步行速度的地面步行为参照，比较给予视觉流动和不给于视觉流动对跑步机上自选步行速度的影响效果，来自以色列巴伊兰大学 Gonda 脑研究中心的 Meir Plotnik 博士及其研究团队进行了相关研究，并发表于 J Neuroeng Rehabil 2015 年 2 月的电子期刊上。

所有的年轻的健康志愿者首先自选舒适速度进行 96 米长的地面步行。之后他们被分成两组，一组在没有视觉流动的情况下，令其在跑步机上时使用自选速度步行，另一组则在虚拟现实的环境中给予逼真的视觉流动，令其在跑步机上时使用自选速度步行。比较步行速度时，主要比较四段 10 米距离内的步行情况（7.5~17.5，30.5~40.5，55.5~65.5 和 78.5~88.5m）。

地面步行时平均步行速度与最终跑步机上自选步行速度基本相等，均为 1.50m/s)。没有视觉流动时，在第一和第二个 10 米步行距离内，跑步机上自选步行速度小于地面步行速度。第三个和第四个 10 米步行距离内跑步机上自选步行速度与地面步行速度相当。

当在虚拟现实的环境中给予逼真的视觉流动时，跑步机上自选步行速度在第一个 10 米步行距离内就与地面步行速度相当。曲线拟合分析评估显示与没有视觉流动相比，在虚拟现实的环境中给予逼真的视觉流动时，跑步机上自选步行速度可以在更短的距离内达到稳定状态。

而且与没有视觉流动相比，在虚拟现实的环境中给予逼真的视觉流动时，被检者所达到的稳定状态速度也更快。

因此，本研究认为在跑步机上进行自选速度步行是一种记录典型自选步速步态的可靠方法，它可以为达到稳定步行状态提供足够的步行距离。而且，在虚拟现实情况下提供视觉流动，可在较短的时间内达到稳定状态的步行速度，同时该速度会更快。

另外，研究者也建议其他的步态研究团队能共同致力于建立一个研究跑步机上自选步行速度的标准，如通过使用统一研究方案或收集规范的数据。